Compte rendu de consultation ostéopathique : modèle et trame à télécharger

Consultant de première intention, l'ostéopathe structure sa consultation en plusieurs temps et tient un dossier patient. Une fiche de consultation claire sécurise le suivi d'une séance à l'autre et la réorientation éventuelle vers un médecin.

Le cadre à connaître

Ce que l'ostéopathe peut et ne peut pas faire

Le décret n° 2007-435 fixe des limites propres à la profession, toujours en vigueur. Elles visent les manipulations, pas les mobilisations douces :

En pratique, il est utile de tracer dans la fiche de consultation la remise de ce certificat lorsqu'il est requis, ainsi que l'information donnée au patient.

La consultation en cinq temps

1. L'anamnèse. Motif, antécédents médicaux et chirurgicaux, traumatismes, traitements, examens complémentaires apportés.
2. L'examen clinique. Observation posturale, tests de mobilité (actif/passif), tests d'exclusion, exploration des sphères (structurelle, viscérale, crânienne).
3. Le diagnostic et le projet. Hiérarchisation des dysfonctions, projet thérapeutique en concertation avec le patient.
4. Le traitement. Techniques manuelles adaptées (structurelles, fonctionnelles, tissulaires, viscérales, crâniennes).
5. La vérification et les conseils. Re-tests, conduite à tenir, conseils d'hygiène de vie et de prévention.

La structure d'une fiche de consultation / compte rendu

1. Identification et motif. Patient, date, motif.
2. Anamnèse. Antécédents, traumatismes, traitements, examens complémentaires.
3. Examen clinique. Observation posturale, tests de mobilité, tests d'exclusion, sphères explorées.
4. Diagnostic ostéopathique. Dysfonctions hiérarchisées ; diagnostic d'exclusion et réorientation éventuelle.
5. Traitement réalisé. Techniques employées, zones traitées, réaction du patient.
6. Vérification. Re-tests en fin de séance.
7. Conseils et suivi. Recommandations, conduite à tenir, fréquence des séances.

Suivi et réorientation

Le dossier patient retrace l'histoire et l'évolution d'une séance à l'autre. En cas de diagnostic d'exclusion, un courrier de réorientation vers le médecin traitant ou un spécialiste assure la continuité et la sécurité de la prise en charge.

Gagner du temps sur la rédaction

Entre l'anamnèse approfondie, l'examen et le traitement, peu de temps reste pour la fiche. Partez d'une trame fixe, standardisez vos formulations de diagnostic et de conseils, et dictez votre fiche juste après la séance.

C'est exactement ce que fait Delta : prise de notes en direct ou dictée post-séance, et l'outil génère une fiche de consultation structurée selon votre trame, avec une mémoire patient longitudinale qui ré-injecte l'historique d'une séance à l'autre. Hébergement HDS, conforme RGPD.

Questions fréquentes