Note de séance en kinésithérapie : que noter et modèle à télécharger
Note de séance en kinésithérapie : ce qu'elle doit contenir, sa place dans le dossier patient et sa différence avec le BDK. Trame à télécharger.
Pays concernés : France
La note de séance est la trace courte de chaque séance. Tenue régulièrement, elle assure la traçabilité du suivi, prépare les bilans intermédiaires et protège le praticien.
Cette page détaille ce qu'elle doit contenir, sa place dans le dossier patient, sa différence avec le BDK, et propose une trame prête à l'emploi.
La note de séance dans le dossier patient
La Haute Autorité de Santé recommande à tout masseur-kinésithérapeute d'instaurer un dossier pour chaque patient et de le tenir à jour. Le dossier doit être structuré, clair, et permettre à tout moment de connaître les traitements appliqués : c'est la traçabilité et le suivi des soins. La HAS recommande à ce titre la tenue d'un « séancier » pour le suivi thérapeutique.
Ce que doit contenir une note de séance
- Date, durée et numéro de séance. Repère chronologique et continuité.
- Techniques et actes réalisés. Ce qui a été fait pendant la séance.
- Observations cliniques. Douleur, mobilité, force, état cutané, tolérance à l'effort.
- Évolution. Ce qui progresse, stagne ou régresse depuis la dernière séance.
- Ajustements. Modification des techniques, de l'intensité ou de la fréquence.
- Travail à domicile. Programme d'exercices remis ou révisé.
Une note brève mais régulière vaut mieux qu'un suivi reconstitué de mémoire ; c'est elle qui alimente le bilan intermédiaire à la 30ᵉ séance.
Note de séance ou BDK ?
Ce sont deux écrits distincts :
- Le bilan diagnostic kinésithérapique (BDK) est l'écrit formel et coté qui pose le diagnostic, les objectifs et le plan de traitement, et qui est transmis au prescripteur.
- La note de séance est la trace de suivi, séance après séance, qui documente l'exécution et l'évolution.
Des notes régulières facilitent grandement la rédaction des bilans intermédiaires (à la 30ᵉ séance, puis toutes les 20 séances).
Trame de note de séance kiné à télécharger
Reprend les rubriques ci-dessus, courte et prête à remplir après chaque séance. Accédez au PDF en renseignant votre email :
Conservation et confidentialité
Les données de santé sont conservées en base active pendant 5 ans à compter de la dernière intervention sur le dossier, puis archivées (référentiel CNIL pour le secteur de la santé). La durée d'archivage applicable au libéral mérite d'être confirmée selon votre situation. Pendant cette période, l'accès reste restreint aux personnes autorisées.
Gagner du temps sur vos notes de séance
Le frein n'est pas la difficulté, mais la répétition : une note par patient et par séance, plusieurs fois par jour. Partez d'une trame fixe, standardisez vos formulations, et dictez la note juste après la séance.
C'est ce que fait Delta : vous capturez vos observations en prise de notes en direct ou en dictée post-séance, et l'outil génère une note structurée selon votre trame, avec une mémoire patient longitudinale qui ré-injecte l'historique d'une séance à l'autre, jusqu'au bilan intermédiaire. Hébergement HDS, conforme RGPD.
Questions fréquentes
Une note de séance est-elle obligatoire en kinésithérapie ?
La HAS recommande de tenir un dossier patient à jour et un « séancier » pour le suivi. La traçabilité des traitements appliqués fait partie des bonnes pratiques attendues.
Quelle différence entre une note de séance et un BDK ?
Le BDK est l'écrit formel et coté qui pose le diagnostic et le plan de traitement et qui est transmis au prescripteur. La note de séance est la trace de suivi, plus brève, rédigée après chaque séance.
Que doit contenir une note de séance ?
La date, la durée, les techniques et actes réalisés, les observations cliniques, l'évolution, les ajustements et le travail confié au patient.
Combien de temps faut-il conserver le dossier d'un patient ?
Selon le référentiel CNIL, les données de santé sont conservées en base active 5 ans après la dernière intervention, puis archivées. La durée d'archivage exacte dépend de votre situation.
La note de séance est-elle un acte coté ?
Non. Ce n'est pas un acte facturé en soi : c'est un outil de suivi qui alimente le dossier patient et les bilans diagnostiques kinésithérapiques.
Divisez par deux le temps passé sur vos comptes rendus
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