Certificat médical circonstancié pour une mesure de protection (tutelle, curatelle) : modèle pour le psychiatre

Le certificat médical circonstancié est la pièce médicale obligatoire de toute demande d'ouverture de tutelle, de curatelle ou d'habilitation familiale : sans lui, la requête est irrecevable. Il est rédigé par un médecin inscrit sur la liste du procureur de la République, souvent un psychiatre, et il décrit l'altération des facultés, son évolution prévisible et ses conséquences sur les actes de la vie civile (article 1219 du Code de procédure civile).

Qui rédige le certificat circonstancié

Selon l'article 431 du Code civil, la demande est accompagnée, à peine d'irrecevabilité, d'un certificat circonstancié rédigé par un médecin choisi sur une liste établie par le procureur de la République. Ce médecin peut solliciter l'avis du médecin traitant.

• Le médecin inscrit examine la personne et signe. La HAS conseille, autant que possible, un médecin dont la spécialité correspond à l'altération (HAS, 2025, p. 26) : pour des troubles psychiques ou cognitifs, souvent un psychiatre.
• Le médecin traitant donne un avis s'il est sollicité. Selon la HAS, c'est tout médecin ayant examiné la personne au moins une fois ; il répond aux questions précises mais « ne peut pas donner accès au dossier médical de son patient » (p. 27). L'ARS Nouvelle-Aquitaine écrit que le médecin expert, même inscrit, ne peut pas être le médecin traitant de la personne.
• Pour un renouvellement à l'identique, selon la réponse ministérielle du 21 novembre 2023, le juge peut se contenter d'un certificat de tout médecin lorsque l'audition de la personne est possible : le certificat circonstancié n'est exigé qu'à l'ouverture ou au renforcement.

Le cadre déontologique général est détaillé dans notre page sur le certificat médical en psychiatrie. Les soins sans consentement suivent une autre procédure : voyez notre modèle de certificat de soins sans consentement.

Ce que la loi exige : le texte exact

Voici l'article 1219 du Code de procédure civile, en vigueur depuis le 25 juillet 2019 :

« Le certificat médical circonstancié prévu par l'article 431 du code civil :

• 1° Décrit avec précision l'altération des facultés du majeur à protéger ou protégé ;
• 2° Donne au juge tout élément d'information sur l'évolution prévisible de cette altération ;
• 3° Précise les conséquences de cette altération sur la nécessité d'une assistance ou d'une représentation du majeur dans les actes de la vie civile, tant patrimoniaux qu'à caractère personnel.

Le certificat indique si l'audition du majeur est de nature à porter atteinte à sa santé ou si celui-ci est hors d'état d'exprimer sa volonté.

Le certificat est remis par le médecin au requérant sous pli cacheté, à l'attention exclusive du procureur de la République ou du juge des tutelles. »

L'article 425 du Code civil vise une personne « dans l'impossibilité de pourvoir seule à ses intérêts » en raison d'une altération médicalement constatée. L'article 440 distingue la curatelle (personne « assistée ou contrôlée d'une manière continue dans les actes importants de la vie civile ») de la tutelle (personne « représentée d'une manière continue »). Votre description doit permettre au juge de choisir entre assistance et représentation.

Modèle de certificat circonstancié à copier

Certains tribunaux proposent leur trame, mais la HAS rappelle qu'elle « ne saurait se limiter à des cases à cocher » : l'évaluation doit être « personnalisée et descriptive ». Ce modèle suit l'ordre de l'article 1219.

1. En-tête

Nom, spécialité, adresse et RPPS du médecin. « Médecin inscrit sur la liste établie par le procureur de la République près le tribunal judiciaire de [ville] ». Nom et qualité du requérant.

2. Identité de la personne

Nom de naissance, nom d'usage, prénoms, date et lieu de naissance, adresse ou lieu d'hébergement.

3. Conditions de l'examen

Date, lieu et durée de l'examen ; personnes présentes ; pièces consultées ; avis du médecin traitant sollicité ou non, et sa teneur.

4. Altération des facultés (1°)

• Nature : mentale, corporelle empêchant l'expression de la volonté, ou les deux.
• Faits constatés : orientation, mémoire, jugement, conscience des troubles, humeur, comportement.
• Retentissement : budget, courrier, démarches, traitements, sécurité au domicile.
• Ce que la personne fait encore seule.

5. Évolution prévisible (2°)

Stable, fluctuante, susceptible d'amélioration ou manifestement pas susceptible de s'améliorer. Motivez cette dernière formule : elle permet une mesure plus longue.

6. Conséquences sur les actes de la vie civile (3°)

• Actes patrimoniaux : budget courant, actes importants (vente, emprunt, placement).
• Actes personnels : lieu de vie, décisions de santé, relations.
• Besoin : assistance ponctuelle, assistance continue ou représentation.

7. Audition par le juge

Possible ; ou de nature à porter atteinte à la santé, avec motif ; ou personne hors d'état d'exprimer sa volonté, avec motif. Modalités utiles (domicile, présence d'un proche).

8. Avis sur la mesure, sa durée et le lieu de vie

Mesure qui « me paraît adaptée », étendue (biens, personne, ou les deux), avis motivé sur la durée, maintien à domicile possible ou non. Le juge décide.

9. Conclusion

« Certificat établi à la demande de [requérant], remis sous pli cacheté à l'attention exclusive de M. le procureur de la République ou du juge des tutelles. » Lieu, date, signature.

Exemple fictif entièrement rempli

Personne et situation inventées. Mme Jeanne L. n'existe pas.

Certificat médical circonstancié (article 431 du Code civil)

Je soussigné, Dr Paul M., psychiatre, inscrit sur la liste établie par le procureur de la République près le tribunal judiciaire de [ville], certifie avoir examiné le 14 octobre 2026, à son domicile, pendant 50 minutes, Mme Jeanne L., née le 3 mars 1942 à [ville], demeurant [adresse], à la demande de sa fille, Mme Claire L.

Conditions de l'examen. Entretien seul, puis avec sa fille. Avis sollicité du médecin traitant, le Dr Anne R., qui signale des oublis de traitement depuis un an.

Altération des facultés. Altération des facultés mentales. Mme L. est orientée dans l'espace mais pas dans le temps (elle situe l'entretien en 2019). Elle ne retient pas une information simple après quelques minutes et ne sait plus dire le montant de sa pension. Sa fille rapporte trois retraits importants non expliqués et des abonnements souscrits par téléphone ; Mme L. ne s'en souvient pas et n'en perçoit pas le risque. Langage fluide, humeur stable, pas d'élément délirant à l'examen. Elle s'habille, se lave et prépare des repas simples seule. Un bilan spécialisé de la mémoire est prévu ; je ne retiens pas de diagnostic étiologique dans ce certificat.

Évolution prévisible. Troubles décrits comme progressifs depuis deux ans. Une amélioration durable paraît peu probable, sans être à ce stade manifestement exclue.

Conséquences. Mme L. ne peut plus gérer seule son budget ni apprécier la portée d'un engagement financier. Elle exprime clairement ses choix sur son lieu de vie et ses relations. Elle a besoin d'être assistée et contrôlée de manière continue pour les actes patrimoniaux importants ; une représentation ne me paraît pas nécessaire pour les actes personnels.

Audition. Elle n'est pas de nature à porter atteinte à sa santé et Mme L. est en état d'exprimer sa volonté. Une audition à domicile, en matinée, faciliterait l'échange.

Avis. Une curatelle renforcée portant sur les biens me paraît adaptée, pour cinq ans. Le maintien à domicile reste possible avec l'aide à domicile déjà en place.

Certificat établi à la demande de Mme Claire L., remis sous pli cacheté à l'attention exclusive de M. le procureur de la République ou du juge des tutelles. Fait à [ville], le 16 octobre 2026.

Audition, pli cacheté et accès au certificat

Audition. L'article 432 du Code civil pose la règle : « Le juge statue, la personne entendue ou appelée. » Il ne peut s'en dispenser que par décision spécialement motivée, « sur avis d'un médecin inscrit sur la liste mentionnée à l'article 431 », si l'audition « est de nature à porter atteinte à sa santé » ou si la personne « est hors d'état d'exprimer sa volonté ». C'est pourquoi l'article 1219 vous demande de vous prononcer. La HAS demande de « limiter au maximum les demandes de dispense d'audition » (p. 29), et la notice du parquet de Cayenne précise qu'une audition « peu contributive » n'est pas un motif de dispense. Nous conseillons de motiver toute dispense par un fait clinique précis.

Pli cacheté. Nous conseillons d'en garder une copie au dossier.

Accès. L'article 1222-1 du Code de procédure civile permet au majeur, à son avocat et aux personnes chargées de la protection de consulter le dossier au greffe. Quand la demande vient du majeur, le juge peut, par ordonnance motivée, exclure tout ou partie des pièces si leur consultation « est susceptible de lui causer un préjudice psychique grave ». Écrivez chaque phrase en sachant que la personne pourra la lire.

Durées, révision et renouvellement

• Ouverture : certificat circonstancié d'un médecin inscrit. Durée fixée par le juge, cinq ans au plus (article 441 du Code civil).
• Tutelle prononcée pour plus longtemps : jusqu'à dix ans, par décision spécialement motivée, sur avis conforme d'un médecin inscrit constatant que l'altération n'est manifestement pas susceptible de s'améliorer (article 441). Ce texte ne vise que la tutelle. La fiche curatelle de service-public.fr évoque pourtant dix ans ; pour une curatelle, nous conseillons de proposer cinq ans au plus.
• Renouvellement pour la même durée : possible (article 442) ; selon la réponse ministérielle de 2023, un certificat de tout médecin peut suffire si la personne peut être entendue. Le renouvellement se demande avec le cerfa 14919*05.
• Renouvellement plus long : jusqu'à vingt ans, sur avis conforme d'un médecin inscrit, si l'altération n'est manifestement pas susceptible de s'améliorer (article 442).
• Renforcement (passer de curatelle à tutelle) : seulement sur une requête conforme aux articles 430 et 431, donc avec un nouveau certificat circonstancié.
• Allègement ou mainlevée : le juge statue au vu d'un certificat médical (article 442).

Coût et remboursement

L'article R. 217-1 du Code de procédure pénale (issu du décret n° 2008-1485 du 22 décembre 2008) fixe les honoraires à 160 €, 30 € en cas de carence de la personne, et 25 € pour l'avis sur l'audition (articles 426, 432 et 494-4 du Code civil) s'il ne figure pas dans le certificat, plus les frais de déplacement sur justificatifs. Le texte ne parle pas de TVA ; selon le ministère de la Justice, 160 € s'entend hors taxe, avec une TVA de 20 % selon la situation fiscale du médecin. Service-public.fr affiche 192 €.

Selon la réponse ministérielle du 23 avril 2024, le certificat « ne peut être assimilé à une consultation médicale » : l'Assurance Maladie ne le prend pas en charge. Il reste à la charge de la personne protégée ; si elle ou sa famille ne peut pas payer, le procureur ou le juge peut le requérir au titre des frais de justice.

Habilitation familiale

L'habilitation familiale permet à un proche (ascendant, descendant, frère ou sœur, conjoint, partenaire de Pacs, concubin) de représenter ou d'assister la personne. Selon service-public.fr, elle exige le même certificat, établi par un médecin inscrit sur la liste du procureur, sous peine d'irrecevabilité. L'habilitation générale dure dix ans au plus ; elle peut être renouvelée, jusqu'à vingt ans, par décision motivée et après avis du médecin inscrit, si l'état ne peut pas s'améliorer. Nous conseillons de dire dans votre avis si l'entourage paraît en mesure d'exercer ce rôle. La requête, pour l'habilitation familiale comme pour la tutelle ou la curatelle, se fait avec le cerfa 15891*03 ; ce formulaire n'est pas le certificat.

Liste de vérification avant de cacheter le pli

• Inscription sur la liste du procureur mentionnée.
• Identité complète, nom de naissance compris ; date, lieu et durée de l'examen.
• Les trois points de l'article 1219 sous trois titres distincts.
• Actes patrimoniaux et personnels distingués ; ce que la personne fait encore seule.
• Audition traitée, avec un motif clinique en cas de dispense.
• Avis sur la durée motivé, surtout au delà de cinq ans.
• Pli cacheté, adressé au procureur ou au juge ; copie au dossier.

Erreurs fréquentes

• Un diagnostic sans description. Un nom de maladie ne dit pas au juge ce que la personne ne peut plus faire.
• Oublier l'audition, que l'article 1219 demande de traiter, ou demander une dispense par confort.
• « Pas susceptible de s'améliorer » sans motif. Cette formule allonge la mesure.
• Confondre avec la carence. Selon la HAS, une attestation de carence ne permet pas d'ouvrir une mesure.

Pourquoi Delta est fait pour ce certificat

Delta rédige les courriers, attestations et bilans dans le vocabulaire et la structure appris de vos documents existants : vous dictez vos constatations après l'examen, Delta les met en forme dans votre trame, vous relisez et signez. Delta ne remplit aucun formulaire officiel et n'aide pas au diagnostic. Le nom du patient est pseudonymisé avant l'IA, aucun fichier audio n'est conservé et les données sont hébergées en France chez un hébergeur certifié HDS. Voyez ce qu’est Delta, notre page pour les psychiatres et nos critères pour choisir un logiciel de psychiatre.

Pour les autres écrits de la consultation, voyez le modèle de compte rendu de consultation psychiatrique et tous nos modèles de documents cliniques.

Sources

• Code de procédure civile, article 1219, Légifrance, version en vigueur depuis le 25 juillet 2019.
• Code civil, article 432 (audition), Légifrance, version issue de la loi du 16 février 2015.
• Code de procédure pénale, article R. 217-1 (tarif), Légifrance, version en vigueur depuis le 26 février 2016.
• Curatelle d’une personne majeure, service-public.gouv.fr, vérifié le 29 juillet 2026.
• Accompagner la personne nécessitant une mesure de protection juridique, HAS, recommandation validée en décembre 2024.