Compte rendu de bilan kiné après ligamentoplastie du genou (LCA) : modèle et exemple

Le compte rendu de bilan kiné après ligamentoplastie du LCA est la trace écrite du bilan diagnostic kinésithérapique (BDK) d'un patient opéré du ligament croisé antérieur. Il décrit l'état du genou, fixe les objectifs de soins et le plan de rééducation, puis il est mis à jour à chaque étape : bilan initial, bilan intermédiaire avant la 41e séance, bilan de reprise du sport.

Vous trouverez ici le cadre officiel français (HAS, ameli, Légifrance), un modèle complet à copier et un exemple fictif rempli.

Le cadre officiel en France

Ce que dit le code de la santé publique

L'article R4321-2 du code de la santé publique (en vigueur depuis le 3 août 2009) prévoit que, « dans le cadre de la prescription médicale, il établit un bilan qui comprend le diagnostic kinésithérapique », ainsi que les objectifs de soins et le choix des actes et des techniques. Ce bilan est tenu à la disposition du médecin prescripteur. Une fiche de synthèse retrace le traitement. Elle est adressée au médecin après la dernière séance quand le traitement compte au moins dix séances, et aussi s'il faut modifier le traitement ou si une complication survient.

Ce que dit ameli sur le BDK

Selon la page ameli consacrée au BDK, le bilan « doit comporter l'évaluation initiale des déficiences et des incapacités fonctionnelles ». La fiche synthétique du BDK initial part au médecin prescripteur dès le début du traitement, le bilan est « enrichi au fil du traitement », et une fiche est envoyée après la dernière séance quand le traitement compte au moins 10 séances. Pour les traitements des chapitres II ou III de la NGAP, la même page indique que le BDK suivant est facturable à la 30e séance, puis toutes les 20 séances. La rééducation après reconstruction du LCA figure au chapitre II, article 1 (affections orthopédiques et rhumatologiques), comme le rappelle le livret de l'Assurance Maladie sur l'avenant 7 (mars 2024).

Le référentiel LCA : 40 séances, puis accord préalable

Sur la page ameli « Demande d'accord préalable », la ligne « Reconstruction du ligament croisé antérieur (LCA) du genou » indique 1 à 40 séances sans accord préalable, puis une demande « à partir de la 41e séance ». La page précise : « Quelques séances avant l'atteinte du nombre déterminé sur la base du référentiel, effectuez un bilan de l'état de votre patient. » La demande se fait sur le formulaire S3108d, avec la prescription et l'argumentaire médical ; « une non réponse sous 15 jours vaut accord du service médical pour la poursuite du traitement ». Nous conseillons de bâtir cet argumentaire sur les chiffres du bilan intermédiaire.

Ce que recommande la HAS

La recommandation HAS de janvier 2008 sur la rééducation après ligamentoplastie du croisé antérieur ne donne pas de programme type. Elle liste ce que le kiné doit recevoir du chirurgien : compte rendu opératoire (type de ligamentoplastie, fixation, garrot), consignes, « calendrier articulaire souhaité » et autorisation d'appui. Elle retient comme indicateurs : « Douleur ; Hydarthrose ; Mobilité ; Force musculaire ; Proprioception », et cite les scores Lysholm-Tegner, IKDC, Arpège et Cofras.

Elle liste aussi les signes qui justifient une réorientation vers le chirurgien : « fièvre avec température supérieure à 38°C », « douleur au repos qui augmente », « chaleur et/ou rougeur locales », « troubles de la cicatrisation », « flexion du genou inférieure à 90° à 4 semaines post opératoires », « flexum de 10° qui ne progresse pas », « suspicion de phlébite ou d'embolie pulmonaire ». Selon les consignes du chirurgien, les sports individuels sont repris si « le genou est sec, stable et indolore », si « la mobilité est fonctionnelle », si « la force musculaire est récupérée » et s'ils ne sollicitent pas le transplant en cisaillement. Ce texte date de 2008 ; c'est le chirurgien qui autorise la reprise.

Belgique et Suisse

Nous n'avons pas lu de règle INAMI ou suisse propre à ce bilan. Nous conseillons la même structure, en vérifiant auprès de l'INAMI ou de l'assureur les pièces à fournir.

Les trois bilans du parcours, comparés

• Bilan initial (premières séances) : but, poser le diagnostic kinésithérapique et les objectifs. Mesures clés, douleur, épanchement, amplitudes, verrouillage actif, marche. Destinataire, fiche synthétique au médecin prescripteur dès le début du traitement.
• Bilan intermédiaire (avant la 41e séance, souvent vers le 4e mois) : but, mesurer l'évolution et argumenter la suite. Mesures clés, amplitudes comparées, force chiffrée des deux côtés, contrôle du genou en appui unipodal, questionnaires. Destinataire, médecin prescripteur ; il sert aussi à argumenter la demande d'accord préalable.
• Bilan de reprise du sport ou de fin de traitement : but, documenter les critères atteints ou non. Mesures clés, force et indice de symétrie, tests de saut si le chirurgien les autorise, questionnaires dont l'ACL-RSI, gestes spécifiques au sport. Destinataire, médecin prescripteur et chirurgien, qui décide de la reprise.

Ce que contient le bilan : les points qui comptent

• Chirurgie et greffe : type de greffe (ischio-jambiers type DT4, tendon rotulien, tendon quadricipital), ténodèse latérale, geste méniscal, fixation, consignes d'appui, d'attelle et d'amplitude. Une suture méniscale change souvent les consignes : notez-les telles que le chirurgien les a écrites.
• Examen : douleur au repos et à l'effort, épanchement (choc rotulien ou test du balayage, périmètre comparé), cicatrices, amplitudes au goniomètre comparées au côté sain, flessum, mobilité rotulienne.
• Force : verrouillage actif (déficit d'extension active), puis force du quadriceps et des ischio-jambiers chiffrée (dynamomètre manuel ou isocinétisme), avec les valeurs des deux côtés.
• Contrôle et fonction : appui unipodal, squat sur une jambe, valgus dynamique, marche, escaliers, course et sauts quand ils sont autorisés.
• Questionnaires : le KOOS (Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score), dont les droits appartiennent à la Pr Ewa Roos ; selon koos.nu, une autorisation est toujours nécessaire, l'usage académique est gratuit et des frais sont demandés selon le type d'utilisateur (organisations de santé, usages commerciaux). L'IKDC, cité par la HAS. L'ACL-RSI, 12 items sur l'impact psychologique du retour au sport, validé en français par Bohu et al. (Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, 2015). Le score se calcule avec la grille officielle de chaque outil ; Delta ne calcule aucun score.
• Diagnostic kinésithérapique, objectifs, plan : déficiences, limitations, objectifs datés et mesurables, techniques, fréquence, programme à domicile, critères pour passer à l'étape suivante, date du prochain bilan.

Modèle de compte rendu à copier

Copiez les rubriques utiles. Pour un bilan intermédiaire ou de reprise, gardez la même structure et ajoutez une colonne « évolution depuis le bilan précédent ».

1. Identification

• Patient : nom, prénom, date de naissance.
• Prescripteur : nom, date de la prescription, nombre de séances prescrites.
• Chirurgien : nom, établissement.
• Type de bilan : initial / intermédiaire / reprise du sport / fin de traitement. Date. Numéro de séance.

2. Anamnèse

• Mécanisme et date de la blessure :
• Sport, niveau, poste, objectif et échéance du patient :
• Métier, contraintes du genou au travail :
• Antécédents (genou opéré, genou opposé, autres) :

3. Chirurgie et consignes

• Date de l'intervention, côté :
• Greffe : DT4 / tendon rotulien / tendon quadricipital / autre. Ténodèse latérale : oui / non.
• Geste méniscal : aucun / suture / méniscectomie (localisation).
• Fixation, garrot (d'après le compte rendu opératoire) :
• Consignes : appui, attelle, amplitudes autorisées et calendrier articulaire, restrictions :

4. Examen

• Douleur : EVA repos / effort, localisation :
• Épanchement : test utilisé, résultat ; périmètre opéré / sain :
• Cicatrices, chaleur, signes d'alerte HAS recherchés : présents / absents :
• Flexion active et passive, opéré / sain :
• Extension, flessum, opéré / sain :
• Verrouillage actif : déficit en degrés :
• Force quadriceps et ischio-jambiers : outil, angle, valeurs opéré / sain, indice de symétrie :
• Contrôle : appui unipodal, squat unipodal, valgus dynamique :
• Marche, aides techniques, escaliers :
• Tests de saut (si autorisés) : test, valeurs opéré / sain, qualité de réception :
• Questionnaires : outil, date, résultat calculé selon sa grille :

5. Diagnostic kinésithérapique

• Déficiences :
• Limitations d'activité :
• Restrictions de participation (travail, sport) :

6. Objectifs et plan

• Objectifs à court terme, datés et mesurables :
• Objectifs à moyen terme :
• Techniques et exercices, fréquence des séances :
• Programme à domicile remis (oui / non, date) :
• Critères pour passer à l'étape suivante :
• Prochain bilan prévu (date, numéro de séance) :

7. Transmission

• Fiche synthétique adressée à : médecin prescripteur / chirurgien / service médical. Date :
• Demande d'accord préalable : non concernée / envoyée le :

Exemple fictif entièrement rempli

Patiente et valeurs fictives, choisies pour être plausibles. Elles ne viennent d'aucun dossier réel.

Bilan initial, séance 1, J+12

• Identification : Léa M., 24 ans. Prescription du Dr P. (médecin du sport). Chirurgien : Dr R.
• Anamnèse : entorse du genou droit en match de handball (réception de saut avec rotation), il y a quatre mois. Ailière, niveau régional, 3 entraînements par semaine. Assistante de gestion, travail assis. Pas d'antécédent sur le genou gauche. Souhaite rejouer la saison suivante.
• Chirurgie : ligamentoplastie du LCA droit, greffe DT4, pas de ténodèse, pas de geste méniscal. Appui complet autorisé, attelle retirée à J+8, pas de limite d'amplitude.
• Douleur : EVA 2/10 au repos, 4/10 à la marche prolongée, face interne (site de prélèvement).
• Épanchement : choc rotulien positif ; périmètre à 5 cm au-dessus de la rotule, +2 cm à droite. Cicatrices propres, pas de chaleur, aucun signe d'alerte HAS.
• Amplitudes : flexion active 85°, passive 95° (gauche 145°). Flessum de 5°. Rotule peu mobile en haut.
• Force : déficit d'extension active de 10°. Contraction du quadriceps visible mais faible.
• Fonction : marche avec deux cannes, boiterie, escaliers marche par marche.
• Diagnostic kinésithérapique : genou droit douloureux et épanché après ligamentoplastie DT4, avec déficit de flexion, flessum, défaut de verrouillage actif et marche limitée. Pas de travail ni de sport possible à ce stade.
• Objectifs : à S4, extension complète, verrouillage actif acquis, flexion au-delà de 120°, marche sans canne. À S8, genou sec, montée et descente d'escaliers alternées.
• Plan : 3 séances par semaine. Contrôle de l'épanchement, mobilisation, travail du verrouillage, renforcement progressif, marche. Programme à domicile remis à J+12.
• Prochain bilan : vers la séance 35, avant l'accord préalable.

Bilan intermédiaire, séance 35, quatrième mois

• Évolution : EVA 0/10 au repos, 2/10 après une séance chargée. Genou sec. Flexion 135° (gauche 145°), extension complète.
• Force : quadriceps en isométrie à 60° au dynamomètre manuel, 30 kg à droite et 42 kg à gauche, soit 71 % de symétrie. Ischio-jambiers 22 kg à droite, 25 kg à gauche, soit 88 %.
• Contrôle : appui unipodal yeux fermés tenu 20 s à droite, 30 s à gauche. Valgus dynamique au squat sur la jambe droite.
• Questionnaires : KOOS et ACL-RSI remplis par la patiente et calculés selon leurs grilles. ACL-RSI à 55 sur 100. Elle dit redouter les changements de direction.
• Diagnostic kinésithérapique : déficit de force du quadriceps et défaut de contrôle du genou droit en appui unipodal, appréhension du pivot. Course et sauts non repris.
• Objectifs : à 6 mois, quadriceps à au moins 80 % du côté gauche, squat unipodal sans valgus, reprise de la course en ligne si le chirurgien la valide.
• Transmission : fiche au Dr P. et au Dr R. ; demande d'accord préalable envoyée au service médical, avec la prescription et un argumentaire tiré de ce bilan, pour poursuivre au-delà de la 40e séance.

Erreurs fréquentes

• Écrire « bonne évolution » sans chiffres. Le service médical et le chirurgien ont besoin des angles, des forces et des dates.
• Ne donner que le pourcentage de symétrie. Si le côté sain a perdu de la force, 90 % peut cacher un déficit. Nous conseillons de noter les valeurs brutes des deux côtés et l'outil utilisé.
• Raisonner en semaines seulement. Notez les critères atteints, pas seulement le délai depuis l'opération.
• Citer un questionnaire sans sa version ni sa grille. Indiquez la version, la date et le mode de calcul. Pour le KOOS, vérifiez les conditions d'usage sur koos.nu.

Pourquoi Delta pour ce bilan

Après le bilan, vous dictez vos observations et vos mesures ; Delta rédige le compte rendu dans votre structure et votre vocabulaire, appris de vos bilans existants, et met à jour le dossier du patient avec les objectifs suivis, pour retrouver l'évolution du genou d'un bilan à l'autre. Delta ne calcule aucun score, ne fait pas de cotation et ne remplit pas la demande d'accord préalable ; les données sont hébergées en France chez un hébergeur certifié HDS. Voyez ce qu'est Delta et Delta pour les kinésithérapeutes.

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Sources

• HAS, Critères de suivi en rééducation et d'orientation en ambulatoire ou en SSR après ligamentoplastie du croisé antérieur du genou, recommandations, janvier 2008
• Assurance Maladie (ameli), Demande d'accord préalable, masseurs-kinésithérapeutes, consulté le 05/11/2026
• Assurance Maladie (ameli), Le bilan diagnostic kinésithérapique (BDK), consulté le 05/11/2026
• Légifrance, article R4321-2 du code de la santé publique, version en vigueur depuis le 3 août 2009
• Assurance Maladie du Loiret, livret avenant 7 masseurs-kinésithérapeutes, mars 2024 (hébergé par l'Ordre des MK du Gard)