Compte rendu de bilan neuropsychologique après un AVC : modèle et exemple

Le compte rendu de bilan neuropsychologique après un AVC est le document dans lequel le neuropsychologue décrit ce que l'accident a changé dans l'attention, la mémoire, le langage, la perception de l'espace et le comportement du patient, à partir d'entretiens, de tests et d'observations, puis ce que cela implique pour la rééducation, le travail et la conduite.

La place du bilan dans le parcours après un AVC

À la phase aiguë, l'équipe fait souvent un dépistage rapide (MoCA, par exemple). Le bilan approfondi vient ensuite, en rééducation ou en ambulatoire, quand la question devient concrète : que peut reprendre le patient, avec quelle aide ?

La HAS le pose clairement dans sa recommandation de 2022 sur la rééducation à la phase chronique d'un AVC de l'adulte : « Après une évaluation cognitive détaillée, il est nécessaire de proposer aux patients concernés par des troubles cognitifs » une prise en charge rééducative, et quel que soit le type d'intervention, « l'objectif est de parvenir à des changements qui soient pertinents pour la vie quotidienne des patients ». Votre compte rendu doit donc nommer des cibles précises, pas seulement des déficits.

Dans une communication présentée à l'Académie nationale de médecine en 2022, S. Jacquin-Courtois rappelle que l'évaluation et les interventions doivent viser trois niveaux : déficit, activité, participation. Nous conseillons d'en faire le fil rouge de chaque domaine du compte rendu.

Le même document sera lu par le médecin MPR ou le neurologue, le médecin traitant, les rééducateurs, parfois le médecin du travail et la MDPH, et par le patient. Toute transmission hors équipe de soins se fait avec son accord.

Les domaines à explorer après un AVC

• Attention et vitesse. Ralentissement, attention divisée, fatigabilité. Souvent le trouble le plus gênant pour le travail et la conduite.
• Fonctions exécutives. Planification, flexibilité, inhibition, initiative. Les tests très structurés les sous-estiment : notez ce que vous voyez dans les tâches ouvertes.
• Mémoire. Distinguez un trouble mnésique d'un défaut d'encodage lié à l'attention ou à une copie incomplète.
• Langage. Après une lésion gauche, l'aphasie se travaille avec l'orthophoniste ; précisez si les consignes ont été comprises.
• Praxies et gnosies. Apraxie gestuelle, troubles visuo-constructifs, troubles de la reconnaissance visuelle.
• Négligence spatiale unilatérale. Fréquente après une lésion droite, elle peut passer inaperçue sur un seul test papier.
• Anosognosie. Comparez le discours du patient et celui des proches ; c'est un point clé pour la sécurité.
• Cognition sociale et comportement. Irritabilité, apathie, désinhibition, lecture des émotions d'autrui.
• Humeur, anxiété et fatigue. Elles pèsent sur les performances et le retour au travail ; signalez-les et orientez si besoin.

Les tests : les citer correctement

Citez chaque outil avec sa référence, sa version et les normes appliquées. Repères vérifiés :

• MoCA (MoCA Test Inc.). Selon la politique de certification publiée sur son site, la certification est optionnelle pour un usage de dépistage fondé sur le score total, et requise pour qui interprète des sous-scores ou des domaines.
• BREF, Batterie rapide d'efficience frontale (Dubois, Slachevsky, Litvan et Pillon, Neurology, 2000) : six épreuves, total sur 18.
• Trail Making Test (Reitan), parties A et B, avec des normes françaises que vous précisez.
• Figure complexe de Rey (Rey, 1941 ; Osterrieth, 1944), copie et rappel. La copie renseigne aussi sur la négligence et la planification.
• Test des cloches (Gauthier, Dehaut et Joanette, 1989) : 35 cloches parmi des distracteurs ; notez les omissions par côté et le point de départ de l'exploration.
• Batterie d'évaluation de la négligence d'Azouvi et collègues (Restorative Neurology and Neuroscience, 2006), avec l'échelle Catherine Bergego. Les auteurs relèvent que l'évaluation comportementale était plus sensible que n'importe quel test isolé.
• Critères du GREFEX pour le syndrome dysexécutif (Godefroy et collègues, Annals of Neurology, 2010).

Traduire un score en langage clair

Vous calculez les scores et les écarts aux normes ; le compte rendu les donne en annexe et les traduit dans le texte :

• « Le temps de réalisation est nettement plus long que celui des personnes de même âge et de même niveau d'études. »
• « Les erreurs portent presque toutes sur la moitié gauche de la feuille. »

Conduite, travail, MDPH : ce que vous écrivez, ce qui ne vous revient pas

La conduite automobile

L'arrêté du 28 mars 2022 fixe la liste des affections médicales incompatibles ou compatibles, avec ou sans aménagements, avec le permis de conduire. Dans sa réponse publiée au Sénat le 21 novembre 2024, le ministère de l'Intérieur précise que « les autres AVC nécessitent effectivement un contrôle médical par un médecin agréé par le préfet », alors que les accidents ischémiques transitoires traités et suivis n'en nécessitent plus.

Selon service-public.fr, la personne doit s'adresser « à un médecin de ville agréé par le préfet de votre département », et « Ce médecin ne doit pas être votre médecin traitant ». L'avis peut être inapte, apte temporaire (de 6 mois à 5 ans) ou apte avec restrictions. La recommandation de bonne pratique labellisée par la HAS en 2016 sur la reprise de la conduite après lésion cérébrale acquise évoque « les évaluations spécialisées par une équipe pluridisciplinaire dont la mise en situation sur route ».

Votre rôle est de décrire les capacités utiles à la conduite (vitesse, attention divisée, exploration à gauche, impulsivité, conscience des troubles) et d'orienter vers l'avis médical. Nous conseillons d'éviter les mots « apte » ou « inapte », qui appartiennent au médecin agréé, et d'écrire que le patient ne reprend pas le volant avant cet avis. En Belgique et en Suisse, les règles et les autorités diffèrent.

Le retour au travail

Décrivez le poste réel (horaires, déplacements, double tâche, sécurité) et ce qui coince. Nous conseillons, avec l'accord du patient, une transmission au médecin du travail en vue d'une visite de pré-reprise, et des aménagements formulés comme des pistes à discuter (temps partiel, pauses, tâches sans conduite).

La MDPH

La MDPH attend du concret. Une phrase comme « oublie la moitié gauche de son assiette et heurte les montants de porte à gauche » vaut plus qu'un score. Voyez notre guide du dossier MDPH.

Modèle complet de compte rendu à copier

En-tête. Nom du neuropsychologue, coordonnées, numéro ADELI ou RPPS selon votre situation. Patient : nom, date de naissance, latéralité, niveau d'études, profession. Date(s) de passation. Médecin demandeur.

1. Motif de la demande. Question posée par le demandeur (exemple : évaluation avant reprise professionnelle et avis sur la conduite à transmettre au médecin).

2. Éléments médicaux utiles. Date et type d'AVC, territoire, latéralité de la lésion, déficits moteurs et visuels connus (hémianopsie), traitements pouvant influer sur la vigilance, rééducations en cours.

3. Plainte et histoire.

• Plainte du patient : ses mots, ce qu'il pense pouvoir reprendre.
• Plainte des proches : exemples concrets, avec l'accord du patient.
• Vie antérieure : travail, conduite, loisirs, autonomie.

4. Comportement pendant le bilan. Vigilance, fatigabilité, compréhension des consignes, regard vers la gauche ou la droite, réactions aux échecs, humeur.

5. Résultats par domaine. Pour chaque domaine : tests utilisés, résultat en langage clair, observation qualitative, retentissement au quotidien.

• Efficience globale (dépistage)
• Attention et vitesse de traitement
• Fonctions exécutives
• Mémoire verbale et visuelle
• Langage
• Praxies et fonctions visuo-constructives
• Gnosies visuelles
• Négligence spatiale unilatérale (tests papier, observation en situation)
• Conscience des troubles (comparaison patient et proche)
• Cognition sociale et comportement
• Humeur, anxiété, fatigue

6. Synthèse. Trois à six phrases : profil cognitif, lien avec la lésion, points préservés, retentissement sur les activités et la participation.

7. Préconisations.

• Rééducation : cibles, professionnels, fréquence suggérée.
• Vie quotidienne : aides et aménagements, consignes aux proches.
• Conduite : capacités observées, pas de reprise avant l'avis médical, orientation vers le médecin.
• Travail : pistes à discuter avec le médecin du travail.
• Démarches : MDPH si pertinent.
• Réévaluation : délai proposé.

8. Restitution. Date, personnes présentes, réaction du patient, documents remis.

Annexe. Tableau des scores bruts et normés en liste, normes et versions utilisées.

Exemple fictif rempli : AVC sylvien droit, négligence, adulte actif

Cas entièrement fictif. Les scores sont fictifs et servent d'illustration ; dans un vrai bilan, c'est le neuropsychologue qui les calcule et les interprète selon les normes qu'il utilise.

Patient. M. Julien R., 47 ans, droitier, bac +2, technico-commercial qui conduit chaque jour pour son travail. Adressé par le médecin MPR, huit mois après un AVC ischémique sylvien droit. Hémiparésie gauche presque récupérée.

Motif. Évaluation avant reprise professionnelle ; le médecin demande des éléments pour orienter la question de la conduite.

Plainte. M. R. dit que « tout va bien » et souhaite reprendre la route le mois prochain. Son épouse rapporte qu'il heurte les montants de porte à gauche, laisse la partie gauche de son assiette et s'énerve plus vite.

Comportement. Coopérant, précipité, explore d'abord à droite, fatigué après une heure.

Résultats.

• Dépistage (MoCA) : score à la limite de la norme ; les points perdus portent sur le dessin et l'alternance.
• Attention : TMT A et B nettement plus lents que les personnes de même âge et niveau d'études, deux erreurs d'alternance en B, corrigées après rappel.
• Fonctions exécutives : BREF à 14 sur 18, fluence et séquences motrices fragiles ; dans une tâche ouverte, il agit avant de planifier.
• Mémoire : mémoire verbale dans la norme ; rappel de la Figure de Rey faible, en lien avec une copie incomplète.
• Langage : pas de trouble.
• Négligence : test des cloches 22 sur 35, omissions surtout dans les colonnes de gauche, départ à droite ; copie de la Figure de Rey sans plusieurs éléments du côté gauche. En situation (repas, couloir), la négligence est visible.
• Conscience des troubles : nette discordance entre son avis et celui de son épouse ; il attribue ses erreurs à la fatigue.
• Humeur et fatigue : irritabilité, sommeil correct, fatigue marquée en fin de journée.

Synthèse. Négligence spatiale gauche persistante, ralentissement, trouble de l'attention divisée et impulsivité, avec une conscience partielle des troubles. Mémoire verbale et langage préservés. Ces troubles gênent la vie quotidienne et ne permettent pas, à ce stade, une reprise du poste tel qu'il est.

Préconisations.

• Rééducation de la négligence : pour la phase chronique (à partir de six mois), la HAS recommande l'adaptation prismatique et le Visual Scanning Training (grade C) ; travail de l'attention par Time Pressure Management (grade B).
• Ergothérapie pour transférer les stratégies d'exploration au quotidien.
• Conduite : M. R. ne reprend pas le volant avant l'avis médical. Les éléments de ce bilan sont transmis au médecin MPR, qui orientera vers une évaluation pluridisciplinaire et le médecin agréé.
• Travail : avec son accord, transmission au médecin du travail en vue d'une visite de pré-reprise ; pistes à discuter : reprise progressive, tâches sédentaires dans un premier temps.
• Réévaluation dans six mois.

Erreurs fréquentes

• Conclure sur le seul dépistage. Un MoCA à la limite de la norme ne dit rien de la négligence en situation.
• Interpréter la mémoire visuelle sans regarder la copie. Une copie incomplète fausse le rappel.
• Écrire « apte » ou « inapte » à la conduite. Ce mot appartient au médecin agréé.
• Oublier la fatigue. Notez la durée de la passation.
• Écrire l'anosognosie comme un reproche. Préférez « M. R. perçoit peu ses difficultés à gauche » à « M. R. nie ses troubles ».

Liste de vérification avant envoi

• La question du demandeur reçoit une réponse explicite.
• La latéralité de la lésion, les déficits visuels et moteurs sont rappelés.
• Chaque test est cité avec version et normes.
• Chaque domaine relie résultat, observation et vie quotidienne.
• La négligence est explorée par au moins deux épreuves et l'observation.
• La conscience des troubles est documentée par le patient et un proche.
• La conduite est traitée sans avis d'aptitude, avec orientation médicale.
• Les préconisations sont précises, datées, avec une réévaluation.
• Le patient a donné son accord pour chaque destinataire.

Pourquoi Delta convient à ce bilan

Vous calculez vos scores et posez vos conclusions ; Delta ne calcule aucun score et ne pose aucun diagnostic. Après la séance, vous dictez vos observations et vos résultats, et Delta rédige le bilan dans votre vocabulaire et votre structure, appris de vos bilans existants, puis garde la mémoire du suivi pour que la réévaluation à six mois parte de ce qui a été écrit. Les données sont hébergées en France chez un hébergeur certifié HDS, et le nom du patient est pseudonymisé avant l'IA. Pour en savoir plus : qu'est-ce que Delta, logiciel pour neuropsychologue et l'IA en neuropsychologie.

À lire aussi : le modèle général de compte rendu de bilan neuropsychologique, le modèle de bilan mémoire, la note de séance de remédiation cognitive et tous nos modèles de documents cliniques.

Questions fréquentes

Sources

• HAS, Rééducation à la phase chronique d'un AVC de l'adulte : pertinence, indications et modalités (juin 2022)
• HAS, label de la recommandation Reprise de la conduite automobile après lésion cérébrale acquise non évolutive (janvier 2016)
• Service-public.fr, Permis de conduire et contrôle médical pour raisons de santé (vérifié le 24 février 2025)
• Sénat, réponse du ministère de l'Intérieur sur le contrôle médical après AVC (21 novembre 2024)
• MoCA Test Inc., Training and certification (consulté le 5 novembre 2026)