Compte rendu d'évaluation psychologique avant chirurgie bariatrique : modèle et exemple

Le compte rendu d'évaluation psychologique avant chirurgie bariatrique résume, pour l'équipe pluridisciplinaire, ce que le psychologue a évalué chez un patient candidat à une sleeve, un bypass ou une autre intervention de l'obésité, et l'avis motivé qu'il en tire. La recommandation de la HAS validée le 8 février 2024 demande qu'un compte rendu écrit soit intégré au dossier du patient et qu'une restitution lui soit faite.

Cette page complète notre modèle général de compte rendu de bilan psychologique, qui ne traite pas du parcours bariatrique.

Le cadre officiel : ce que dit la HAS en 2024

La référence en France est la recommandation de bonne pratique « Obésité de l'adulte : prise en charge de 2e et 3e niveaux », partie II, pré et post chirurgie bariatrique, validée par le collège de la HAS le 8 février 2024. Elle prend le relais de celle de 2009. Voici les recommandations (numérotées R) qui touchent votre écrit.

Qui évalue, et avec quel poids

• R53 : « L'évaluation psychologique et/ou psychiatrique préopératoire doit concerner tous les patients candidats ».
• R54 : « L'évaluation prend la forme d'un entretien clinique complété si le professionnel le juge nécessaire » par des tests validés. Elle est conduite par un psychologue ou un psychiatre qui a une expérience de la chirurgie bariatrique.
• R24 : pour les psychiatres et psychologues cliniciens expérimentés, « Leur avis est obligatoire et indispensable pour la prise en charge de ces patients. »
• R2 : « La chirurgie bariatrique est indiquée par décision collégiale prise après discussion et concertation pluridisciplinaire », après une préparation pluridisciplinaire « d'au moins 6 mois ».

Ce que l'écrit doit contenir et à qui il va

• R58 : l'évaluation « fera l'objet d'une restitution auprès du patient », ainsi qu'à l'équipe et au médecin traitant, selon les modalités de chaque centre. « Un compte-rendu écrit, résumant les différents points évalués, doit être intégré dans le dossier du patient. » Les informations recueillies « conditionneront le passage en RCP du dossier du patient ».
• R61 : quand un suivi est nécessaire, l'intervention n'a lieu « que si l'état psychique du patient est stabilisé », et ce suivi fait l'objet d'un compte rendu.

Les contre-indications, telles que la HAS les écrit

La R22 cite « les troubles psychiatriques sévères non stabilisés », les « épisodes dépressifs caractérisés d'intensité sévère non stabilisés, notamment avec antécédent(s) de tentative de suicide », « la difficulté prévisible du patient à participer à un suivi médical prolongé » et « le trouble de l'usage d'alcool et des substances psychoactives licites et illicites en cours ». La R25 fait des troubles du comportement alimentaire (TCA) « de caractère impulsif et/ou compulsif » une contre-indication transitoire. En cas d'antécédent de conduite addictive, « il convient d'associer un addictologue » (R23). En cas d'antécédent d'anorexie ou de boulimie, « l'indication opératoire devra être validée en RCP de recours dans une structure de niveau 3 » (R27).

Notez les mots « non stabilisés », « en cours » et « transitoire ». La plupart de ces situations demandent du temps, des soins ou un autre avis, et votre compte rendu doit le dire.

Après l'intervention

La HAS signale des risques « de survenue d'une dépression, d'idées suicidaires et d'addictions » après la chirurgie (R105) et recommande un suivi psychologique ou psychiatrique après des TCA caractérisés, une pathologie psychiatrique ou addictive, ou un échec pondéral (R107 à R109). Nous conseillons de proposer ce suivi dès le compte rendu préopératoire.

Des idées suicidaires exprimées pendant l'évaluation appellent une orientation immédiate. Le 3114, numéro national de prévention du suicide, répond 24 heures sur 24.

Ce que le psychologue évalue

La R55 donne la liste. Nous la reprenons dans l'ordre qui se prête le mieux à l'entretien.

• Histoire pondérale, personnelle et familiale, et tentatives antérieures de perte de poids.
• Rapport à l'alimentation et TCA, actuels et passés, recherchés par « un questionnement spécifique » (R26) : accès hyperphagiques, grignotage, conduites compensatoires, alimentation émotionnelle.
• Troubles psychiatriques actuels et passés, suivis et traitements tels que le patient les rapporte.
• Substances psychoactives : antécédents personnels et familiaux de troubles de l'usage, consommation d'alcool « finement évaluée » (R57), tabac.
• Traumatismes depuis l'enfance et facteurs de stress psychosociaux actuels.
• Image du corps.
• Motivation, attentes et compréhension de l'intervention : ce que le patient sait de l'après (alimentation, suivi à vie, carences, vie de couple et sociale) et ce qu'il en espère.
• Soutien et capacité à suivre un suivi prolongé, en lien direct avec la R22.

La R56 ajoute une information à donner au patient : le risque accru de trouble de l'usage d'alcool après chirurgie. Notez dans le compte rendu qu'elle a été donnée.

Ce qu'on écrit, ce qu'on garde

Le compte rendu sera lu par toute l'équipe, le médecin traitant et souvent le patient. Le code de déontologie des psychologues de 2021 encadre cet écrit.

• Article 7 : « La·le psychologue est tenu au secret professionnel dans les conditions et les limites des dispositions du code pénal » (articles 226-13 et 226-14).
• Article 8 : le psychologue « partage uniquement les informations strictement nécessaires à la finalité professionnelle ».
• Article 15 : « Lorsque ces conclusions sont transmises à un tiers, elles ne comportent les éléments d'ordre psychologique qui les fondent que si nécessaire. L'assentiment de la personne concernée ou son information préalable est requis. »
• Article 18 : les documents sont « datés, portent son identité, son titre, son numéro d'inscription sur les registres légaux en vigueur, ses coordonnées professionnelles, sa signature ainsi que la·le destinataire et l'objet de son écrit ».
• Article 22 : le psychologue « émet des conclusions contextualisées et non réductrices concernant les ressources psychologiques et psychosociales des individus ou des groupes ».

Voici le partage que nous conseillons.

• Dans le compte rendu transmis : les points de la R55, formulés de façon factuelle ; la présence ou l'absence d'éléments relevant des R22 et R25 ; les points de vigilance ; l'avis motivé ; les propositions ; la restitution au patient.
• Dans vos notes personnelles seulement : le récit détaillé des traumatismes, les hypothèses de travail, le contenu intime des entretiens, les résultats bruts des questionnaires.
• À dire au patient dès le premier entretien : à quoi sert l'évaluation, qui lira le compte rendu, qu'il aura une restitution et que la décision est collégiale (l'article 9 du code demande d'informer notamment des objectifs, des modalités et des limites de l'intervention).

Un avis motivé, pas un verdict

Beaucoup de centres attendent une case « favorable » ou « défavorable ». Cochez-la si besoin, mais la phrase qui suit compte davantage. Quelques formulations qui respectent l'article 22 :

• « Pas d'élément psychologique s'opposant à l'intervention à la date de cette évaluation. Suivi psychologique postopératoire proposé au regard de l'antécédent dépressif. »
• « Les attentes de Mme X restent en partie éloignées de ce que permet l'intervention. Nous proposons deux entretiens supplémentaires avant le passage en RCP. »
• « Les éléments recueillis évoquent des accès hyperphagiques actuels. Au sens de la R25, une prise en charge préalable est proposée, avec réévaluation. »

Modèle complet à copier

Remplacez les crochets. Supprimez les rubriques sans objet plutôt que d'écrire « RAS » partout.

En-tête

[Nom, prénom], psychologue. Numéro d'inscription : [numéro]. [Adresse professionnelle, téléphone, courriel sécurisé].

Destinataire : équipe pluridisciplinaire du [centre], RCP du [date prévue] ; copie au Dr [médecin traitant]. Objet : compte rendu d'évaluation psychologique préalable à une chirurgie bariatrique ([sleeve / bypass / autre], intervention envisagée).

Patient : [prénom, nom, date de naissance]. Adressé par : [Dr, service], le [date].

1. Cadre de l'évaluation

[Nombre] entretiens, les [dates], [en présentiel / en visioconférence]. [Questionnaires utilisés, le cas échéant, sans les scores bruts]. Le patient a été informé de l'objet de l'évaluation, des destinataires de ce compte rendu et du caractère collégial de la décision. Il a donné son accord à cette transmission.

2. Histoire pondérale

[Début de la prise de poids, contexte, évolution, tentatives antérieures et ce qu'en dit le patient, histoire pondérale familiale].

3. Rapport à l'alimentation

[Rythme et organisation des repas, grignotage, alimentation émotionnelle, accès hyperphagiques, conduites compensatoires, TCA passés. Préciser si des éléments évoquent un TCA actuel au sens de la R25].

4. Antécédents et état psychique actuel

[Antécédents psychiatriques rapportés, suivi et traitements en cours, stabilité actuelle, sommeil, humeur. Rester factuel, pas de diagnostic non nécessaire à la décision].

5. Consommation de substances

[Alcool, tabac, autres substances, antécédents personnels et familiaux]. Information donnée sur le risque accru de trouble de l'usage d'alcool après chirurgie : [oui, le date].

6. Contexte de vie et événements marquants

[Situation familiale, professionnelle, sociale. Événements de vie difficiles mentionnés seulement s'ils éclairent la décision, sans détail].

7. Image du corps

[Rapport au corps, anticipation des changements corporels après perte de poids].

8. Compréhension de l'intervention, motivation et attentes

[Ce que le patient sait de l'intervention et du suivi à vie, ses attentes, leur réalisme, sa motivation propre ou induite par l'entourage].

9. Soutien et capacité de suivi

[Personnes ressources, contraintes pratiques, assiduité aux rendez-vous du parcours].

10. Avis motivé

• Éléments en faveur : [ressources, compréhension, stabilité].
• Points de vigilance : [éléments à surveiller].
• Éléments relevant des contre-indications HAS : [aucun / lesquels, avec leur caractère transitoire ou non].
• Avis : [formulation contextualisée].
• Propositions : [suivi avant chirurgie, avis psychiatrique ou addictologique, réévaluation à telle date, suivi après chirurgie].

11. Restitution

Restitution faite au patient le [date]. [Ce qu'il en a dit, accord ou désaccord].

Ce compte rendu reflète la situation à la date de l'évaluation. Fait à [ville], le [date]. [Signature].

Exemple fictif rempli

Personnes et lieu inventés. Aucun score n'est cité.

En-tête

Claire D., psychologue. Numéro d'inscription : [numéro]. Cabinet, 12 rue des Lilas, 69000 Lyon (adresse fictive).

Destinataire : équipe pluridisciplinaire du centre spécialisé de l'obésité (fictif), RCP du 14 janvier ; copie au Dr Paul M., médecin traitant. Objet : évaluation psychologique préalable à une sleeve gastrectomie envisagée. Patiente : Nadia B., 41 ans. Adressée par le Dr Sophie L., chirurgienne.

Cadre

Trois entretiens, en octobre et novembre, en présentiel. Mme B. a été informée de l'objet de l'évaluation, des destinataires de ce compte rendu et du fait que la décision est prise en RCP. Elle a donné son accord.

Histoire pondérale

Prise de poids progressive depuis la naissance de son second enfant, il y a douze ans. Quatre régimes suivis, avec perte puis reprise à chaque fois. Mère et sœur en situation d'obésité.

Rapport à l'alimentation

Trois repas par jour. Grignotage en fin de journée, décrit comme lié à la fatigue et aux tensions familiales. Pas d'accès hyperphagique décrit, pas de conduite compensatoire, pas d'antécédent d'anorexie ou de boulimie.

Antécédents et état actuel

Épisode dépressif en 2019, traité par son médecin traitant pendant un an, sans hospitalisation. Pas de traitement en cours. Humeur stable depuis, sommeil correct.

Substances

Alcool occasionnel, lors de repas en famille. Ancienne fumeuse, arrêt depuis trois ans. Information donnée le 4 novembre sur le risque accru de trouble de l'usage d'alcool après chirurgie.

Contexte, image du corps

Mariée, deux enfants, aide-soignante. Évite les photos et la piscine.

Compréhension et attentes

Bonne connaissance de la sleeve et du suivi à vie. Au premier entretien, Mme B. espérait « ne plus avoir à faire attention » ; au troisième, elle évoque un changement durable de ses habitudes et la nécessité du suivi.

Soutien

Conjoint présent à une consultation diététique. Rendez-vous honorés.

Avis motivé

• Éléments en faveur : compréhension précise de l'intervention, évolution des attentes, soutien du conjoint, assiduité.
• Points de vigilance : alimentation émotionnelle en fin de journée ; antécédent dépressif.
• Éléments relevant des contre-indications HAS : aucun à la date de l'évaluation.
• Avis : pas d'élément psychologique s'opposant à l'intervention à ce jour.
• Propositions : poursuite des entretiens jusqu'à l'intervention sur la gestion des tensions et du grignotage ; suivi psychologique après chirurgie, au regard de l'antécédent dépressif.

Restitution

Restitution faite le 18 novembre. Mme B. est d'accord avec les propositions et souhaite poursuivre le suivi. Ce compte rendu reflète la situation à cette date. Fait à Lyon, le 18 novembre. Claire D.

Erreurs fréquentes

• Rendre un verdict sec. « Apte » ou « inapte » sans motif ne sert pas la RCP et va contre l'article 22.
• Trop en dire. Le détail d'un abus subi ou d'un conflit familial n'a pas sa place dans un document lu par toute l'équipe. Écrivez que l'élément existe et ce qu'il implique.
• Conclure trop tôt. Quand un point reste flou, nous conseillons de proposer un entretien de plus plutôt qu'un avis fragile.
• Oublier l'information sur l'alcool. La R56 en fait un élément de l'information préopératoire.

Liste de vérification avant envoi

• Le patient sait qui lira le compte rendu et a donné son accord.
• Chaque point de la R55 est traité ou noté comme non pertinent.
• La présence ou l'absence d'éléments des R22 et R25 est explicite.
• L'avis est motivé et accompagné de propositions concrètes.
• Aucun détail intime superflu, aucun score brut.
• La date de la restitution (R58) et la position du patient figurent.
• Les mentions de l'article 18 sont là : date, identité, titre, numéro d'inscription, coordonnées, destinataire, objet, signature.

En Belgique et en Suisse

La recommandation HAS vaut pour la France. Ailleurs, suivez le protocole de votre centre (le CHU de Liège a par exemple décrit en 2020 une évaluation inspirée de la grille BIPASS). Le modèle reste utilisable.

Pourquoi Delta convient à cet écrit

Delta est un assistant clinique pour les psychologues. Vous dictez vos observations après l'entretien, ou Delta transcrit ce qui se dit en séance, puis il rédige le compte rendu dans votre vocabulaire et votre structure, appris de vos bilans existants. Il garde la mémoire du suivi : les trois entretiens, l'évolution des attentes et le compte rendu de suivi de la R61 se retrouvent au même endroit. Les données sont hébergées en France chez un hébergeur certifié HDS, le nom du patient est pseudonymisé avant l'IA et aucun fichier audio n'est conservé. Voir Delta pour les psychologues, ce qu'est Delta et comment choisir un logiciel de compte rendu de bilan psychologique. La formule Pro coûte 35 € par mois TTC sans engagement, avec 14 jours d'essai sans carte bancaire.

À lire aussi : la trame de restitution d'un bilan psychologique et tous nos modèles de documents cliniques.

Sources

• HAS, Obésité de l'adulte : prise en charge de 2e et 3e niveaux, partie II pré et post chirurgie bariatrique, recommandations, validées le 8 février 2024 (décision n° 2024.0030/DC/SBP).
• HAS, fiche pratique de la partie II (PDF, février 2024).
• Texte intégral des recommandations HAS 2024, partie II (copie du PDF HAS publiée par le CSO du CHU de Rouen).
• Code de déontologie des psychologues, version 2021, articles 7, 8, 9, 15, 18 et 22.
• Assurance Maladie, Mon soutien psy : patients concernés, lu le 5 novembre 2026.