Examen de l'état mental : modèle, trame et exemple

L'examen de l'état mental est la description structurée de ce que le psychiatre observe chez le patient au moment de l'entretien, domaine par domaine. Il porte sur la présentation, le comportement, le discours, l'humeur et l'affect, le contenu et le cours de la pensée, les perceptions, les fonctions cognitives, la conscience des troubles, le jugement et le risque.

Ce modèle s'adresse aux psychiatres et aux internes, en consultation, aux urgences ou en hospitalisation. L'examen se rédige à chaque évaluation initiale et se refait dès que l'état du patient change. Il complète l'histoire de la maladie. L'histoire raconte ce qui s'est passé, l'examen décrit ce qui se voit maintenant. C'est ce qui permet à un confrère, le lendemain, de savoir si le patient va mieux ou moins bien.

À quoi sert l'examen de l'état mental

Il sert de photographie clinique datée. Comparé d'un jour à l'autre, il montre l'évolution sous traitement. Il fonde les décisions importantes, comme une hospitalisation, une sortie ou des soins sans consentement. Il permet enfin la continuité entre les équipes, à condition d'être écrit avec des termes que tout le monde comprend de la même façon.

Quand l'utiliser

• À la première consultation ou à l'admission.
• Aux urgences, pour toute évaluation psychiatrique.
• À chaque changement notable de l'état du patient.
• Avant une sortie, une permission ou une modification du cadre de soins.
• Dans un certificat ou un courrier qui doit décrire l'état actuel.

Le cadre

Le secret médical s'impose au psychiatre comme à tout médecin (article L1110-4 du code de la santé publique). L'examen de l'état mental fait partie du dossier du patient, ce qui a plusieurs conséquences.

• Le patient peut y accéder. L'article L1111-7 du code de la santé publique donne à toute personne accès aux informations formalisées sur sa santé. La communication intervient au plus tôt après 48 heures et au plus tard dans les 8 jours, délai porté à 2 mois pour les informations de plus de 5 ans.
• Une exception existe en psychiatrie. Pour une personne en soins sans consentement, l'accès peut, à titre exceptionnel et en cas de risques d'une gravité particulière, être subordonné à la présence d'un médecin désigné par le demandeur. En cas de refus, la commission départementale des soins psychiatriques peut être saisie.
• Les informations sur des tiers. Ce qui a été recueilli auprès de tiers qui ne participent pas à la prise en charge, ou qui concerne ces tiers, n'est pas communicable.

En pratique, écrivez chaque rubrique en pensant que le patient la lira. Une description précise et neutre, comme « dit entendre la voix de son voisin qui le critique », est plus utile et plus juste qu'un jugement.

La trame, rubrique par rubrique

1. Présentation

Âge apparent, tenue, hygiène, signes physiques visibles (amaigrissement, blessures, cicatrices). Le Manuel MSD rappelle que l'aspect peut révéler un défaut de soin de soi, une consommation de produits ou des gestes auto-agressifs.

2. Comportement et contact

Attitude pendant l'entretien, regard, coopération, agitation ou ralentissement, mouvements anormaux. Qualité du contact, de chaleureux à méfiant.

3. Discours

Débit, volume, spontanéité, construction des phrases. Un discours très rapide et difficile à interrompre, ou au contraire lent et pauvre, oriente l'évaluation.

4. Humeur et affect

L'humeur est ce que le patient décrit, notée si possible avec ses mots. L'affect est ce que vous observez, son intensité, sa variabilité et sa cohérence avec ce qui est dit.

5. Cours de la pensée

La façon dont les idées s'enchaînent. Pensée claire et organisée, ou bien accélérée, ralentie, digressive, avec des ruptures ou des réponses à côté.

6. Contenu de la pensée

Préoccupations principales, idées de culpabilité ou de ruine, obsessions, idées délirantes (thème, degré de conviction, adhésion), idées de mort, de suicide ou de violence.

7. Perceptions

Hallucinations (auditives, visuelles ou autres), avec leur contenu et l'attitude du patient (il semble attentif à quelque chose d'invisible, répond à voix basse). Notez s'il les reconnaît comme anormales.

8. Cognition

Vigilance, orientation dans le temps et l'espace, attention, mémoire. Précisez la méthode, par exemple un test rapide ou une observation simple.

9. Insight

La conscience qu'a le patient d'avoir un trouble et d'avoir besoin de soins. Décrivez-la avec ses propres mots plutôt qu'avec une note.

10. Jugement

La capacité à prendre des décisions adaptées à sa situation, appréciée à partir d'exemples concrets.

11. Évaluation du risque

Risque suicidaire (idées, projet, moyens, antécédents), risque pour autrui, vulnérabilité (incurie, exposition à des abus). La conférence de consensus de la HAS sur la crise suicidaire invite à poser directement la question des idées de suicide.

12. Synthèse

Une à trois phrases qui résument l'état actuel et la conduite tenue. C'est souvent la seule partie lue en cas d'urgence.

Exemple rempli

Patient fictif. Les éléments sont inventés.

Contexte. M. B., 27 ans, vu aux urgences, amené par sa sœur pour un changement de comportement depuis trois semaines.

Présentation. Paraît son âge. Tenue négligée, vêtements portés plusieurs jours d'après sa sœur. Amaigrissement visible. Pas de lésion apparente.

Comportement et contact. Assis au bord de la chaise, regard tourné vers la porte à plusieurs reprises. Coopère mais reste méfiant. Pas d'agitation.

Discours. Débit normal, volume bas. Réponses brèves, parfois après un long délai.

Humeur et affect. Dit se sentir « sur ses gardes ». Affect peu mobilisable, anxieux.

Cours de la pensée. Globalement cohérent, avec quelques réponses à côté quand l'entretien aborde les voisins.

Contenu de la pensée. Conviction que ses voisins l'observent par des caméras cachées dans l'appartement et « préparent quelque chose ». Adhésion forte, sans critique. Pas d'idée de culpabilité. Interrogé directement, nie toute idée de suicide. Dit vouloir « se défendre si on vient le chercher », sans projet précis ni cible désignée.

Perceptions. Rapporte entendre la nuit des voix qui commentent ses gestes. Semble tendre l'oreille à deux reprises pendant l'entretien.

Cognition. Vigilant, orienté dans le temps et l'espace. Attention fluctuante. Mémoire non évaluée en détail.

Insight. « Je ne suis pas malade, c'est eux le problème. » Accepte de rester aux urgences « pour dormir ».

Jugement. A cessé d'aller au travail et ne sort plus faire ses courses par peur d'être suivi.

Risque. Pas d'idée suicidaire exprimée. Risque pour autrui à surveiller compte tenu des propos défensifs, sans projet ni accès à une arme rapporté. Vulnérabilité liée à la perte de poids et à l'isolement.

Synthèse. Tableau d'idées de persécution avec hallucinations auditives, d'installation récente, sans critique, chez un patient sans antécédent psychiatrique connu. Bilan somatique demandé. Hospitalisation proposée et discutée avec le patient et sa sœur.

Les erreurs fréquentes

• Recopier l'histoire de la maladie dans l'examen, au lieu de décrire l'état actuel.
• Écrire des étiquettes sans exemple, comme « délirant » ou « dissocié », sans dire ce qui a été observé.
• Confondre l'humeur rapportée et l'affect observé.
• Omettre les éléments absents importants, par exemple ne pas écrire que le patient nie les idées suicidaires.
• Écrire « orienté » sans préciser dans quoi ni comment cela a été vérifié.
• Oublier de noter la date et l'heure de l'examen, alors que l'état peut changer dans la journée.
• Utiliser des termes péjoratifs que le patient pourra lire.
• Terminer sans synthèse ni conduite tenue.

Gagner du temps avec Delta

Delta est l'assistant clinique des professionnels de santé mentale et du paramédical. Pendant la consultation, Delta transcrit ce qui se dit. Vous pouvez aussi dicter vos observations après la consultation, par exemple votre examen de l'état mental rubrique par rubrique, ou ajouter des notes écrites. Delta génère ensuite le compte rendu (résumé court, résumé détaillé, sujets pour la prochaine consultation) en tenant compte de votre profession, puis met à jour le dossier du patient avec une synthèse du suivi et les objectifs suivis. Delta rédige aussi les courriers adaptés à la profession. Les données sont hébergées en France chez un hébergeur certifié HDS, le nom et les informations identifiantes sont pseudonymisés avant l'IA, aucun fichier audio n'est conservé et les données ne servent jamais à entraîner un modèle. En savoir plus sur Delta.

À lire aussi

• Compte rendu de consultation psychiatrique, modèle
• Courrier du psychiatre au médecin traitant
• Courrier de sortie, modèle
• Note d'entretien de crise et évaluation du risque suicidaire
• Tous les modèles de documents cliniques

Sources

• Manuel MSD, édition professionnelle, Bilan psychiatrique initial
• Service-public.fr, accès au dossier médical
• AP-HP, direction des affaires juridiques, accès au dossier médical (article L1111-7 du code de la santé publique)
• HAS (ANAES), La crise suicidaire : reconnaître et prendre en charge, conférence de consensus, 2000