Note de séance d'ergothérapie : modèle et exemple

La note de séance d'ergothérapie est la trace écrite, courte et datée, de chaque séance. Elle dit ce que vous avez proposé au patient, ce que vous avez observé et ce qui change pour la suite.

À quoi sert la note de séance en ergothérapie

Le bilan ergothérapique pose le point de départ. La note de séance raconte la suite, séance après séance. Elle a quatre usages concrets.

• Tracer ce qui a été fait. Le référentiel d'activités et de compétences de l'ergothérapeute (arrêté du 5 juillet 2010) cite parmi les compétences attendues celle d'« assurer la traçabilité des éléments recueillis dans le dossier du patient ». La note de séance est la façon la plus simple de le faire.
• Suivre les objectifs. Chaque note dit où en est le patient par rapport aux objectifs fixés au bilan. Vous réajustez ainsi le plan d'intervention au fil des séances.
• Transmettre. Un collègue, le médecin prescripteur ou l'équipe qui prend le relais doit comprendre en une lecture où en est le patient.
• Rendre des comptes au patient. Le patient peut demander à consulter les informations de santé qui le concernent. Une note claire et factuelle se relit sans gêne.

Le cadre à connaître en France

Le dossier du patient et la traçabilité

Nous n'avons trouvé aucun texte qui impose aux ergothérapeutes un format précis de note de séance. En revanche, les recommandations de l’ANAES de 2001 (la HAS a depuis repris ses missions) conseillent d'ouvrir un dossier pour chaque patient et de le tenir à jour. Elles classent la fiche de suivi des séances parmi les éléments indispensables, avec la date, le mode d'intervention, les moyens utilisés et les observations.

Le secret professionnel

L'article L1110-4 du Code de la santé publique protège le secret des informations concernant une personne prise en charge par un professionnel de santé. L'article 226-13 du Code pénal punit la révélation d'une information à caractère secret par une personne qui la détient du fait de sa profession. Vos notes de séance sont donc confidentielles. Elles se partagent seulement avec les professionnels qui prennent en charge le même patient, dans les conditions prévues par la loi. Voir notre guide sur le secret professionnel des paramédicaux.

Le droit d'accès du patient

L'article L1111-7 du Code de la santé publique donne à toute personne accès à l'ensemble des informations concernant sa santé détenues par des professionnels et établissements de santé. En libéral, la demande se fait directement auprès du professionnel. Selon service-public.fr, les documents doivent être transmis au plus tard 8 jours après la demande, et au plus tôt après un délai de réflexion de 48 heures. Le délai passe à 2 mois si les informations datent de plus de 5 ans.

En pratique, écrivez chaque note comme un document que le patient pourrait lire un jour.

Prescription médicale et prise en charge

L'article L4331-1 du Code de la santé publique prévoit que l'ergothérapeute exerce sur prescription médicale. L'article R4331-1 liste les actes concernés, notamment les bilans, les activités à visée thérapeutique et l'appareillage. Une note juridique publiée par l’ANFE précise que les actes hors de cette liste, comme le conseil en aménagement du domicile ou en aides techniques, ne nécessitent pas de prescription. Quand une prescription existe, notez sa référence dans le dossier.

Côté financement, l'ANFE rappelle que la profession n'est pas conventionnée et que ses prestations ne sont pas remboursées par l'Assurance Maladie en libéral. Des aides existent selon la situation du patient. Elles sont détaillées dans notre article sur le remboursement de l’ergothérapie.

La trame de la note de séance, rubrique par rubrique

Gardez la même trame d'une séance à l'autre, pour écrire plus vite et comparer les séances. Chaque rubrique tient en une à trois lignes.

1. Identification

Nom du patient, date de la séance, durée, lieu (cabinet, domicile, école, lieu de travail) et format, individuel ou en groupe. Indiquez le numéro de la séance dans la série.

2. Objectif(s) de la séance en lien avec le projet

Rappelez l'objectif du projet d'intervention travaillé ce jour, puis l'objectif précis de la séance. Formulez-le en termes d'activité du quotidien, par exemple « préparer seul une boisson chaude », plutôt qu'en termes de fonction isolée. Les recommandations de l'ANAES demandaient des objectifs réalistes, compréhensibles, concrets, précis et mesurables.

3. Activités et mises en situation

Décrivez ce que le patient a fait, dans quel contexte et avec quel matériel.

4. Observations

C'est le cœur de la note. Décrivez ce que vous avez vu.

• Performance occupationnelle. Les étapes réalisées, leur qualité, la sécurité, le temps mis et la fatigue.
• Autonomie. Le niveau d'aide nécessaire, de l'absence d'aide à l'aide totale, en passant par l'aide verbale ou l'aide physique partielle.
• Participation. L'engagement dans l'activité, les initiatives prises, l'intérêt exprimé par le patient.

5. Aides techniques et aménagements testés

Notez l'aide technique ou l'aménagement essayé, son réglage et le résultat observé. Indiquez s'il s'agit d'un premier essai, d'un prêt ou d'un matériel déjà acquis.

6. Réponse du patient et de l'entourage

Ce que le patient dit de la séance, ce qui lui convient ou non, et ce que l'aidant présent a observé ou demandé. Reprenez ses mots quand ils comptent.

7. Évolution par rapport aux objectifs

Situez la séance par rapport à l'objectif, qui peut être atteint, en progrès, stable ou en recul. Appuyez-vous sur un repère observable, comme le niveau d'aide, le nombre d'étapes réussies ou la durée.

8. Consignes et suite

Ce que le patient ou l'entourage doit faire d'ici la prochaine séance, ce que vous prévoyez de travailler ensuite, et les démarches à mener (appel au médecin, devis, courrier). Terminez par la date de la prochaine séance.

Exemple de note de séance remplie

L'exemple ci-dessous concerne un patient fictif. Il montre le niveau de détail attendu, pas une conduite à tenir.

• Identification. M. Bernard. Séance 6 sur 12, à domicile, 45 minutes, en individuel. Suivi après un AVC, prescription du médecin traitant au dossier.
• Objectif de la séance. Projet : retrouver l'autonomie dans la préparation des repas simples. Objectif du jour, préparer seul une boisson chaude dans sa cuisine, en sécurité.
• Activités et mises en situation. Préparation d'un thé avec la bouilloire et les ustensiles habituels du patient. Deux essais. Avant le second essai, les ustensiles ont été regroupés sur le plan de travail, côté gauche.
• Observations. Premier essai réalisé avec une aide verbale pour l'ordre des étapes. Second essai réalisé sans aide verbale, avec une hésitation au moment de verser l'eau. Aucune situation à risque observée. Fatigue signalée par le patient en fin de séance.
• Aides techniques et aménagements testés. Tapis antidérapant sous la tasse, premier essai. La tasse ne glisse plus pendant le versement. Regroupement des ustensiles à gauche, à conserver.
• Réponse du patient et de l'entourage. M. Bernard se dit « content de l'avoir fait tout seul ». Son épouse, présente, demande quand il pourra le faire sans elle.
• Évolution. Objectif en progrès. En séance 4, aide verbale à chaque étape. Ce jour, aucune aide verbale au second essai.
• Consignes et suite. Garder les ustensiles regroupés à gauche. Préparer le thé chaque matin en présence de son épouse. Prochaine séance mardi, même activité puis préparation d'une collation froide.

Pour le bilan initial qui fixe ces objectifs, voyez notre modèle de bilan ergothérapique.

Les erreurs fréquentes

• Écrire la note plusieurs jours après. Les détails utiles disparaissent vite. Une note courte écrite juste après la séance vaut mieux qu'une note longue reconstituée.
• Décrire l'activité sans l'observation. « Travail en cuisine » ne dit rien de l'évolution. Notez ce que le patient a réussi, et avec quelle aide.
• Perdre le lien avec les objectifs. Sans rubrique sur l'évolution, chaque note reste isolée et le compte rendu final devient un travail de mémoire.
• Juger plutôt que décrire. « Patient peu motivé » se lit mal et ne sert pas au suivi. Écrivez plutôt « a arrêté l'activité au bout de dix minutes, dit être fatigué ».

Gagner du temps avec Delta

Delta est l'assistant clinique des professionnels de santé mentale et du paramédical. Vous avez deux façons de prendre vos notes. Pendant la séance, Delta transcrit ce qui se dit. Après la séance, vous dictez vos observations. Vous pouvez aussi ajouter des notes écrites.

Delta génère ensuite le compte rendu de séance, avec un résumé court, un résumé détaillé et les sujets pour la prochaine séance. Il tient compte de votre profession. Il met aussi à jour le dossier du patient, avec la synthèse du suivi et les objectifs suivis. Vous retrouvez ainsi tout le suivi et son évolution au même endroit. Delta rédige aussi les courriers, attestations et bilans, adaptés à l'ergothérapie.

Les données sont hébergées en France chez un hébergeur certifié HDS, et le traitement IA a lieu en France. Le nom du patient et les informations identifiantes sont pseudonymisés avant l'IA. Aucun fichier audio n'est conservé, les données ne servent jamais à entraîner un modèle, et elles sont chiffrées en transit et au repos.

Delta ne fait ni la facturation ni l'agenda, et n'intègre pas de tests normés. Il se combine avec votre logiciel de cabinet. Il fonctionne dans le navigateur, avec une application Mac et Windows recommandée en séance. L'essai dure 14 jours, sans carte bancaire. L'offre Pro coûte ensuite 29 € TTC par mois en engagement annuel, ou 35 € TTC par mois en formule mensuelle. Pour en savoir plus, voyez Delta pour les ergothérapeutes.

À lire aussi

• Bilan ergothérapique : modèle de compte rendu et trame à télécharger
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Questions fréquentes

Sources

• ANAES (HAS), Le dossier du patient en ergothérapie, recommandations, mai 2001
• Arrêté du 5 juillet 2010 relatif au diplôme d’État d’ergothérapeute, référentiel d’activités et de compétences (copie ANFE)
• Service-public.fr, Accès au dossier médical
• AP-HP, Direction des affaires juridiques, Le secret médical
• ANFE, ANGAK, Les ergothérapeutes doivent-ils obligatoirement exercer sur prescription médicale ?