Compte rendu de bilan d'aphasie : modèle pour l'orthophoniste

Le compte rendu de bilan orthophonique d'aphasie est le document qui décrit les troubles du langage et de la communication d'un adulte après une lésion cérébrale, le plus souvent un AVC, et qui pose le diagnostic orthophonique et le projet de soins. Il est adressé au médecin prescripteur et versé au dossier du patient.

Le modèle de compte rendu de bilan orthophonique couvre le cas général. Cette page se concentre sur l'adulte aphasique vu en libéral, souvent quelques semaines après la sortie de l'hôpital.

À quoi sert ce document

Il sert d'abord au médecin. Le médecin traitant ou le neurologue veut savoir où en est le langage de son patient, ce que vous proposez et ce qui doit être surveillé. Il lit vite.

Il sert ensuite de point de départ. Le bilan initial fixe un état du langage à une date donnée. Après un AVC, les progrès peuvent être rapides au début. Un état initial précis vous permet de mesurer l'évolution au bilan de renouvellement et de justifier la suite des soins.

Il sert enfin au patient et à son entourage. Un document lisible aide le conjoint à comprendre pourquoi le patient comprend mieux qu'il ne s'exprime, ou l'inverse.

Le cadre

L'orthophoniste exerce sur prescription médicale. Il est d'usage que la prescription mentionne un bilan orthophonique avec rééducation si nécessaire. Selon le livret professionnel de la FNO, le médecin n'a plus à indiquer le nombre de séances. C'est l'orthophoniste qui pose son diagnostic orthophonique et décide du nombre et de la nature des séances. Le même livret cite parmi les actes en pathologie neurologique la rééducation du langage oral ou écrit liée à des lésions cérébrales localisées, dont l'aphasie, et celle des dysphagies.

En pratique, le compte rendu, avec le diagnostic orthophonique, est adressé au prescripteur. Si le patient a un médecin traitant différent, envoyez-lui une copie avec l'accord du patient.

Le contenu est couvert par le secret professionnel (article L1110-4 du Code de la santé publique). Vous partagez avec l'équipe qui soigne le patient ce qui est utile à sa prise en charge, pas plus.

Le patient peut demander à accéder aux informations de son dossier (article L1111-7 du même code). Selon service-public.fr, la communication intervient au plus tard dans les 8 jours, et dans les 2 mois pour des informations de plus de 5 ans. Rédigez donc comme si le patient allait vous lire, car c'est possible.

Informez le patient de l'envoi du compte rendu et de son contenu. L'aphasie ne retire pas la capacité à consentir, mais elle peut gêner la compréhension. Prenez le temps d'expliquer avec des mots simples, des gestes ou un support écrit. Vous pouvez associer l'aidant aux échanges et lui remettre une copie si le patient est d'accord.

La trame rubrique par rubrique

Identification et contexte médical

Nom, âge, latéralité, profession ou ancienne profession, langue maternelle et langues parlées, niveau d'études. Puis l'événement neurologique, sa date, le côté et le territoire de la lésion tels qu'ils figurent dans le courrier médical. Notez le parcours (hôpital, soins de suite, retour à domicile) et les traitements ou déficits connus, comme une hémiparésie ou un trouble visuel.

Prescription

Le nom du prescripteur, la date et le libellé de la prescription. Signalez un suivi orthophonique antérieur à l'hôpital.

Plainte et anamnèse

Séparez la plainte du patient de celle de l'entourage. Elles diffèrent souvent. Notez le mode de vie antérieur et ce que le patient souhaite retrouver.

Conditions de passation

Lieu, durée, fatigue, vigilance, port des lunettes ou d'appareils auditifs, présence d'un proche. Si vous utilisez une batterie d'évaluation de l'aphasie étalonnée, nommez-la et rapportez vos résultats tels que vous les avez cotés.

Expression orale

Décrivez la fluence (débit, longueur des énoncés, effort), le manque du mot et les stratégies que le patient utilise pour le contourner. Relevez le type de paraphasies (phonémiques, sémantiques, néologismes) avec un ou deux exemples. Indiquez la qualité de la syntaxe et l'informativité du discours. Placez ici la dénomination et la répétition, en précisant ce qui aide le patient, par exemple une ébauche orale ou un indice sémantique. Signalez un trouble articulatoire associé, comme une dysarthrie.

Compréhension

Compréhension des mots, des phrases simples, des phrases complexes et des consignes. Distinguez la compréhension en situation de conversation, où le contexte aide, de la compréhension en épreuve. Notez si la compréhension se dégrade avec la longueur, la vitesse ou le bruit de fond.

Langage écrit

Lecture à voix haute et compréhension écrite, du mot au texte. Écriture spontanée, copie et dictée. Précisez la main utilisée si le membre supérieur dominant est atteint, pour ne pas confondre une gêne motrice avec un trouble du langage écrit.

Communication fonctionnelle

Comment le patient se fait comprendre au quotidien. Gestes, mimiques, écrit, dessin, aide de l'entourage. Tours de rôle, initiative dans l'échange, adaptation à l'interlocuteur. Puis l'impact concret sur la vie quotidienne, comme le téléphone, les courses, les papiers ou les relations sociales.

Synthèse et diagnostic orthophonique

En quelques phrases, le profil du trouble et sa sévérité, les capacités préservées sur lesquelles s'appuyer et le diagnostic orthophonique. Mentionnez ici les troubles associés. Une gêne pour avaler ou une toux pendant les repas doit être signalée au médecin sans attendre. La déglutition relève aussi de l'orthophonie, et vous pouvez proposer une évaluation spécifique. Pour des troubles de la mémoire, de l'attention ou de la reconnaissance, proposez une orientation, par exemple un bilan neuropsychologique, sans conclure pour un autre professionnel.

Projet thérapeutique

Les objectifs de soins, formulés de façon concrète et liés aux souhaits du patient. Le rythme envisagé, à adapter à la fatigue. La date prévue du prochain bilan.

Conseils à l'entourage

Quelques conseils simples, que l'aidant peut appliquer dès le lendemain. Phrases courtes, une question à la fois, laisser le temps de répondre, éviter de finir les phrases à sa place. L'essentiel se transmet de vive voix.

Un exemple rempli

Patient fictif. Les résultats sont décrits sans scores pour l'exemple. Dans un vrai bilan, reportez les résultats que vous avez cotés.

Identification et contexte médical. M. Henri P., 67 ans, droitier, ancien artisan menuisier, langue maternelle français. AVC ischémique sylvien gauche il y a 6 semaines, selon le compte rendu d'hospitalisation joint. Faiblesse du membre supérieur droit. Retour à domicile depuis 10 jours, vit avec son épouse.

Prescription. Prescription du médecin traitant, bilan orthophonique avec rééducation si nécessaire. Prise en charge orthophonique débutée pendant l'hospitalisation.

Plainte et anamnèse. M. P. dit « les mots ne viennent pas ». Son épouse note qu'il s'énerve quand on ne le comprend pas et qu'il évite le téléphone. Il souhaite pouvoir à nouveau discuter avec ses amis et lire son journal.

Conditions de passation. Deux séances de 45 minutes au cabinet, le matin. Patient coopérant, fatigable en fin de séance. Lunettes portées. Épouse présente pour l'anamnèse.

Expression orale. Discours peu fluent, énoncés courts, effort articulatoire visible. Manque du mot fréquent, en partie compensé par des gestes et des périphrases. Paraphasies phonémiques, quelques paraphasies sémantiques. En dénomination d'images, l'ébauche orale du premier son aide nettement. Répétition correcte pour les mots courts, plus difficile pour les phrases.

Compréhension. Bonne compréhension des mots et des phrases simples en conversation. Difficultés pour les phrases longues et les consignes à plusieurs étapes. La compréhension baisse quand plusieurs personnes parlent.

Langage écrit. Lecture de mots fréquents possible, lecture de phrases lente avec erreurs. Écriture de la main gauche en raison de la faiblesse droite, limitée à des mots isolés, avec erreurs d'orthographe.

Communication fonctionnelle. M. P. se fait comprendre pour les besoins du quotidien avec l'aide de gestes et du contexte. Échanges plus difficiles hors de la maison. Il garde l'envie de communiquer et l'initiative dans l'échange.

Synthèse et diagnostic orthophonique. Tableau d'aphasie non fluente de sévérité modérée, avec manque du mot, paraphasies, atteinte de la compréhension des phrases complexes et du langage écrit. Points d'appui : bonne motivation, communication non verbale efficace, épouse disponible. Pas de plainte de déglutition, pas de toux aux repas selon l'épouse, à surveiller. Fatigabilité et lenteur à signaler au médecin, un avis neuropsychologique peut être discuté.

Projet thérapeutique. Rééducation orthophonique à rythme soutenu dans cette phase, adapté à la fatigue. Objectifs : améliorer l'accès au lexique, allonger les énoncés, renforcer la compréhension des phrases complexes, reprendre la lecture de textes courts, mettre en place des stratégies de communication avec l'épouse. Nouveau bilan prévu dans quelques mois.

Conseils à l'entourage. Parler lentement, une idée par phrase, laisser du temps, proposer un choix de réponses, garder les gestes et l'écrit comme aides.

Les erreurs fréquentes

• Un compte rendu qui liste les épreuves sans conclure. Le médecin cherche la synthèse. Mettez-la en évidence.
• Des étiquettes sans description. Écrire « aphasie de Broca » sans décrire ce que fait le patient aide peu. Les exemples concrets parlent davantage au médecin et à la famille.
• Oublier les conditions de passation. Fatigue, vigilance, troubles visuels ou auditifs changent la lecture des résultats.
• Ignorer la communication réelle. Un patient peut échouer aux épreuves et bien se faire comprendre chez lui, ou l'inverse.
• Ne pas signaler les troubles associés. Une suspicion de trouble de la déglutition ou un trouble cognitif doit apparaître clairement, avec la proposition d'orientation.
• Un jargon que le patient ne comprendra pas. Il peut demander son dossier.

Gagner du temps avec Delta

Delta est l'assistant clinique des professionnels de santé mentale et du paramédical. Pendant l'anamnèse, Delta transcrit ce qui se dit. Après la séance, vous pouvez aussi dicter vos observations ou ajouter des notes écrites.

Delta rédige ensuite le bilan dans votre trame, adaptée à la profession. Comme l'indique la page Delta pour les orthophonistes, il propose des trames pour les bilans, les comptes rendus de rééducation et les courriers au médecin prescripteur, et vous pouvez créer vos propres modèles. Delta ne calcule aucun score. Le choix des tests, la cotation et l'interprétation restent les vôtres. Delta reprend les résultats que vous avez cotés, saisis ou dictés, et les met en forme dans le compte rendu. Vous relisez avant l'envoi.

Les données sont hébergées en France chez un hébergeur certifié HDS, et le traitement IA a lieu en France. Le nom du patient et les informations identifiantes sont pseudonymisés avant l'IA. Aucun fichier audio n'est conservé. Les données ne servent jamais à entraîner un modèle.

Ses limites sont simples. Delta ne gère ni l'agenda ni la facturation. C'est un outil récent porté par une petite équipe. L'essai dure 14 jours sans carte bancaire. Ensuite, la formule Pro coûte 29 € TTC par mois facturée annuellement (348 € par an), ou 35 € TTC par mois sans engagement. Une formule gratuite est limitée à 10 séances par mois.

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Questions fréquentes

Sources

• FNO, Livret professionnel 2026 (prescription, diagnostic orthophonique, actes en pathologie neurologique), consulté le 10 octobre 2026
• Service-public.fr, accès au dossier médical, consulté le 10 octobre 2026
• Delta pour les orthophonistes, consulté le 10 octobre 2026