Compte rendu de fin de prise en charge en orthophonie : modèle et exemple

Le compte rendu de fin de prise en charge orthophonique est le document qui clôt une rééducation. Il résume pourquoi le patient est venu, ce qui a été travaillé, où il en est à la fin et pourquoi les séances s'arrêtent. Il sert au médecin qui a prescrit les soins, au médecin traitant, au patient ou à sa famille, et à vous si le patient revient un jour.

La rééducation peut s'arrêter pour plusieurs raisons. Les objectifs sont atteints. Le patient ou sa famille souhaite arrêter. Vous orientez vers un autre professionnel. Le patient déménage.

Cette page vous donne une trame rubrique par rubrique, un exemple rempli et les points de cadre à connaître. Elle fait partie de nos modèles de documents cliniques.

À quoi sert ce document

Le compte rendu de fin de prise en charge ferme le dossier de façon propre. Il garde la mémoire du suivi pour vous, un collègue ou le médecin.

Il sert aussi au patient. Une personne qui arrête la rééducation repart avec une idée nette de ses progrès et de ce qu'elle peut continuer seule. Pour un enfant, la famille sait quoi surveiller et quand reconsulter.

Fin de prise en charge ou bilan de renouvellement

Les deux documents se ressemblent, mais ils ne disent pas la même chose. Le bilan de renouvellement fait le point pour justifier que la rééducation continue. Le compte rendu de fin de prise en charge fait le point parce que la rééducation s'arrête. Le premier propose de nouveaux objectifs. Le second explique l'arrêt, donne des relais et dit à quelles conditions reprendre. Si vous hésitez entre les deux, posez-vous une question simple. Est-ce que je revois ce patient la semaine prochaine ?

Le cadre

Informer le prescripteur et le médecin traitant

Dans le cas général, la rééducation fait suite à une prescription médicale. Il est d'usage d'informer le médecin prescripteur de la fin des soins, et le médecin traitant s'il n'est pas le prescripteur. Le Livret professionnel 2026 de la FNO consacre d'ailleurs une rubrique à la note d'évolution et à la note de fin de soins. Le même livret rappelle qu'il revient à l'orthophoniste de déterminer le nombre et la nature des séances. La décision d'arrêter vous revient donc aussi, en lien avec le patient.

En accès direct

L'accès direct permet de soigner sans prescription dans certaines structures. La circulaire de l'Assurance Maladie CIR-19/2023 cite les établissements de santé, les établissements médico-sociaux, les équipes de soins primaires, les centres et maisons de santé, et les CPTS si leur projet de santé le prévoit. Dans ce cadre, l'orthophoniste adresse un bilan initial et un compte rendu des soins réalisés au médecin traitant, et verse ces documents au dossier médical partagé (DMP) du patient. Le compte rendu de fin de prise en charge remplit très bien ce rôle.

Secret professionnel

Le secret professionnel s'applique au compte rendu (article L1110-4 du Code de la santé publique). Ne transmettez à chaque destinataire que ce qui lui est utile. Pour aller plus loin, voyez notre page sur le secret professionnel des paramédicaux.

Accès du patient et conservation

Le patient peut demander à consulter son dossier (article L1111-7 du Code de la santé publique). Selon service-public.fr, les documents lui sont communiqués au plus tard dans les 8 jours suivant sa demande, et dans les 2 mois si les informations datent de plus de 5 ans. Pour un mineur, ce droit appartient aux titulaires de l'autorité parentale. Écrivez donc des phrases que le patient peut lire sans être blessé ni perdu.

Le compte rendu de fin reste dans le dossier, qui doit être conservé après la dernière séance. Vérifiez les règles de conservation en vigueur avant d'archiver ou de détruire un dossier.

La trame, rubrique par rubrique

1. Identification et période de suivi

Nom du patient, date de naissance, coordonnées de l'orthophoniste. Indiquez la date du bilan initial, la date de la première et de la dernière séance, et le rythme habituel des séances. Précisez les éventuelles interruptions longues.

2. Motif initial et prescription

Rappelez la plainte de départ en une ou deux phrases, le nom du prescripteur et la date de la prescription. En accès direct, indiquez-le et nommez la structure. Ajoutez le diagnostic orthophonique posé au bilan initial.

3. Déroulé de la rééducation

Listez les objectifs fixés au départ et ceux ajoutés en cours de route. Décrivez en quelques lignes les axes de travail et les supports utilisés. Mentionnez les bilans de renouvellement s'il y en a eu, et l'implication de la famille ou de l'entourage.

4. Évolution par domaine

Prenez chaque domaine travaillé et dites où en est le patient. Par exemple le langage oral, le langage écrit, la communication, la voix, la déglutition. Décrivez ce que le patient sait faire aujourd'hui dans la vie courante, et ce qui reste difficile. Une phrase par domaine suffit souvent.

5. Résultats du bilan de fin, si vous en avez fait un

Un bilan de fin n'est pas toujours fait. Si vous en avez réalisé un, reprenez les épreuves passées et vos résultats cotés, et comparez-les au bilan initial. Si vous n'en avez pas fait, écrivez-le simplement et appuyez-vous sur vos observations de séance.

6. Motif de l'arrêt

C'est la rubrique la plus importante. Dites clairement pourquoi la rééducation s'arrête. Objectifs atteints, souhait du patient ou de la famille, orientation vers un autre professionnel, déménagement, absences répétées. Restez factuel et neutre, surtout si l'arrêt vient du patient.

7. Conseils et relais

Donnez des conseils que le patient ou l'entourage peut appliquer. Pour un enfant, ce que la famille et l'école peuvent faire. Pour un adulte, les situations à privilégier au quotidien. Si vous orientez, nommez le type de professionnel et ce que vous attendez de lui.

8. Possibilité de reprise

Dites dans quels cas une nouvelle consultation serait utile. Par exemple une rechute des difficultés, une nouvelle étape scolaire, ou une gêne qui revient. Précisez qu'une reprise passe en général par un nouveau bilan, et en dehors de l'accès direct par une nouvelle prescription.

9. Signature

Date, nom, qualité, numéro professionnel et signature. Listez les destinataires du compte rendu et la date d'envoi.

Un exemple rempli

Patiente fictive. Les éléments ci-dessous sont sobres à dessein et ne contiennent aucun score.

Identification et période. Mme Claire D., 58 ans. Bilan initial en janvier 2026. Séances hebdomadaires au cabinet de janvier à septembre 2026, avec une interruption de trois semaines en été.

Motif initial et prescription. Aphasie légère après un AVC ischémique survenu en novembre 2025. Prescription du Dr L., neurologue, à la sortie de l'hôpital. Plainte principale, un manque du mot qui gênait les conversations au téléphone et au travail.

Déroulé. Objectifs de départ, réduire le manque du mot en conversation, retrouver une lecture fluide des courriers et documents professionnels, reprendre confiance à l'oral. Travail de dénomination, de fluence et de discours en situation. Exercices à la maison avec l'aide de son mari.

Évolution par domaine. Expression orale, le manque du mot est devenu rare et Mme D. utilise des stratégies de reformulation efficaces. Compréhension, pas de difficulté rapportée ni observée en conversation. Lecture, Mme D. lit à nouveau ses courriers sans aide. Écriture, quelques erreurs persistent quand elle est fatiguée. Communication, elle a repris le téléphone. Elle travaille à temps partiel et participe aux réunions.

Bilan de fin. Un bilan de fin a été réalisé en septembre 2026. Les résultats sont joints en annexe et comparés au bilan initial.

Motif de l'arrêt. Objectifs atteints. Mme D. et moi avons décidé ensemble d'arrêter la rééducation.

Conseils et relais. Continuer la lecture quotidienne et les conversations téléphoniques. Prévoir des pauses dans les journées de travail chargées. Le médecin du travail peut être sollicité si la fatigue gêne la reprise à temps plein.

Possibilité de reprise. Une nouvelle consultation sera utile si le manque du mot revient de façon gênante, ou en cas de nouvel événement neurologique. Elle passera par un nouveau bilan.

Destinataires. Dr L., neurologue prescripteur. Dr M., médecin traitant. Copie remise à Mme D.

Les erreurs fréquentes

• Ne rien écrire quand le patient arrête de venir. Un dossier qui s'interrompt sans note est difficile à reprendre. Écrivez un compte rendu court, même sans dernière séance.
• Recopier le bilan de renouvellement. Le lecteur doit comprendre tout de suite que les soins s'arrêtent et pourquoi.
• Un motif d'arrêt flou. « Fin de prise en charge » ne suffit pas. Donnez la raison.
• Des jugements sur le patient. Écrivez « Mme D. a souhaité arrêter » plutôt qu'un commentaire sur sa motivation.
• Oublier les relais. Sans conseils ni orientation, le compte rendu perd la moitié de son utilité.
• Trop d'informations pour l'école. Gardez le compte rendu médical pour les médecins. Pour l'école, faites un courrier à part.

Gagner du temps avec Delta

Delta est l'assistant clinique des professionnels de santé mentale et du paramédical. Après chaque séance, il génère le compte rendu de séance et met à jour le dossier du patient, avec la synthèse du suivi et les objectifs suivis. Au moment d'arrêter, vous pouvez vous appuyer sur cette synthèse pour préparer le compte rendu de fin.

Vous prenez vos notes comme vous préférez. Pendant la séance, Delta transcrit ce qui se dit. Après la séance, vous dictez vos observations. Vous pouvez aussi ajouter des notes écrites. Delta rédige ensuite les courriers et bilans, adaptés à l'orthophonie.

Comme l'indique notre page orthophonistes, Delta propose des trames pour les bilans, les comptes rendus de rééducation et les courriers au médecin prescripteur, et vous pouvez créer vos propres modèles. Delta ne calcule aucun score. La cotation, le choix des tests et l'interprétation restent à vous. Delta reprend les résultats que vous avez cotés et les met en forme. Il ne gère ni l'agenda ni la facturation.

Les données sont hébergées en France chez un hébergeur certifié HDS et le traitement IA se fait en France. Le nom du patient et les informations identifiantes sont pseudonymisés avant l'IA. Aucun fichier audio n'est conservé, et les données ne servent jamais à entraîner un modèle. Delta est un outil récent, porté par une petite équipe. Vous pouvez l'essayer 14 jours sans carte bancaire. Pour en savoir plus, lisez qu'est-ce que Delta.

À lire aussi

• Bilan orthophonique de renouvellement, modèle et trame
• Courrier au médecin prescripteur en orthophonie, modèle
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• Les logiciels de compte rendu par IA pour orthophonistes
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Sources

• Assurance Maladie, circulaire CIR-19/2023 sur l'accès direct
• Service-public.fr, accès au dossier médical (F12210)
• FNO, Livret professionnel 2026