Compte rendu de bilan TSA : structure et modèle pour le psychologue

Le compte rendu de bilan TSA est le document dans lequel le psychologue ou le neuropsychologue rend compte de sa part d'évaluation dans une démarche diagnostique de trouble du spectre de l'autisme (TSA). Il décrit la demande, l'histoire du développement, les observations, les outils utilisés, le profil de la personne et les préconisations. Selon la HAS, le diagnostic de TSA est un diagnostic médical qui s'appuie sur la synthèse des évaluations des différents professionnels, dont les psychologues.

Qui écrit quoi dans un bilan TSA ?

Le communiqué de la HAS de 2018 précise que l'autisme « ne peut pas être diagnostiqué par un seul professionnel lors d'une consultation unique », il « requiert l'observation croisée de plusieurs professionnels spécialisés ».

Chez l'enfant et l'adolescent, selon la HAS, la démarche relève d'une équipe pluriprofessionnelle spécialisée dite de 2e ligne. Elle peut se trouver en CMP, en service de pédiatrie, en CAMSP, en CMPP, dans un réseau spécialisé, ou réunir des praticiens libéraux coordonnés par un médecin. On y trouve en particulier des pédopsychiatres, des pédiatres, des psychologues et des professionnels de rééducation.

Votre compte rendu est donc une pièce du dossier. Il porte sur votre champ (fonctionnement intellectuel, profil cognitif, observation de la communication sociale, capacités adaptatives selon ce qui vous a été confié). Le diagnostic, médical, s'appuie sur la synthèse de ces évaluations, et c'est le médecin qui coordonne la démarche qui l'annonce.

La logique générale est celle de notre modèle de compte rendu de bilan psychologique.

Quels textes de la HAS encadrent ce compte rendu ?

Pour l'enfant et l'adolescent de moins de 18 ans, la référence est la recommandation de février 2018 sur le diagnostic et l'évaluation du TSA. Elle recommande que l'évaluation initiale comporte au minimum certains éléments, et c'est la base la plus utile pour construire votre plan.

Pour l'adulte, la HAS a validé en juillet 2011 une recommandation sur le diagnostic et l'évaluation de l'autisme et des autres TED. Elle est ancienne et cite les classifications de l'époque (CIM-10, DSM-IV-TR). Nous conseillons de la citer avec sa date. Une recommandation Anesm et HAS de décembre 2017 porte sur les interventions et le parcours de vie de l'adulte autiste.

Ces textes sont français. En Belgique et en Suisse, la structure proposée reste utile, mais la MDPH n'existe qu'en France.

Comment structurer le compte rendu, section par section ?

Voici l'ordre que nous conseillons. Il reprend les éléments que la HAS cite pour l'évaluation initiale.

Identification et demande

Nom, date de naissance, âge au moment du bilan, dates des rencontres, qui adresse et pourquoi. Précisez votre place dans la démarche, par exemple « évaluation psychologique réalisée dans le cadre d'une démarche diagnostique coordonnée par le Dr X ».

Contexte et anamnèse développementale

La HAS recommande une anamnèse développementale détaillée. Elle comprend la date et les motifs des premières préoccupations des parents, l'histoire du développement (motricité, langage, interactions sociales et communication, jeux, intérêts spécifiques, comportement), les antécédents personnels et familiaux, et les modes de socialisation, de prise en charge et d'accompagnement.

Observations

Selon la HAS, l'évaluation repose sur des observations directes et indirectes, recueillies auprès des proches, en particulier les parents, mais aussi auprès des professionnels des lieux d'accueil et de l'école. Nous conseillons de décrire ce que vous avez vu en séance, dans quelles conditions, et ce que rapportent les parents et l'enseignant, avec des faits observables plutôt que des étiquettes. « Il ne répond pas à son prénom quand il est occupé à aligner ses voitures » dit plus que « peu de réponse sociale ».

Outils utilisés

Nous conseillons de lister chaque outil avec sa date de passation et les conditions. Pour structurer l'observation de la communication sociale, la HAS cite à titre d'exemples la CARS, l'ADOS ou l'ECA-R. Elle mentionne aussi des tests psychométriques standardisés pour le fonctionnement intellectuel et le profil cognitif, et, pour les capacités adaptatives, l'échelle de Vineland en particulier, sur la base des observations parentales. Elle rappelle que ces instruments ne sont « qu'une aide au jugement clinique ». Nous conseillons donc de relier chaque résultat à ce que vous avez observé.

Pour la présentation des indices d'une échelle d'intelligence, vous pouvez vous appuyer sur notre modèle de compte rendu WAIS et WISC.

Résultats et profil

La HAS recommande d'examiner le profil cognitif « en termes de difficultés mais aussi de points forts et de potentialités ». Nous conseillons d'organiser le profil par domaines (communication, cognition, adaptation au quotidien, sensorialité si elle a été examinée).

Troubles associés et diagnostic différentiel

La HAS recommande de rechercher les troubles associés de manière systématique, et cite plusieurs diagnostics différentiels, comme un trouble du langage ou de la communication sociale, un trouble du développement intellectuel sans TSA, un TDAH, une anxiété sociale ou un mutisme sélectif. Dans votre compte rendu, notez ce que vos observations apportent à ces questions, sans trancher seul. Si un autre bilan est souhaitable, dites-le.

Conclusion

La conclusion diagnostique revient à la synthèse pluriprofessionnelle et au médecin coordinateur. Nous conseillons des formulations prudentes, comme « les éléments recueillis lors de cette évaluation sont compatibles avec un fonctionnement évoquant un TSA » ou « ces observations sont transmises pour la synthèse pluriprofessionnelle ». Dans son texte sur l'annonce, qui revient au médecin, la HAS indique aussi qu'avant la confirmation d'un TSA, il est souhaitable de poser un diagnostic provisoire de troubles du neurodéveloppement, avec un diagnostic fonctionnel, ce qui permet de mettre en place des interventions.

Préconisations

Les préconisations portent sur les interventions éducatives et thérapeutiques et sur les aménagements pédagogiques. La HAS précise que les interventions peuvent commencer avant la fin des évaluations, dès qu'un trouble du développement est observé, et que le diagnostic provisoire permet d'ouvrir des droits via la MDPH et l'Assurance maladie. Pour la suite, voir notre page sur les aménagements scolaires après un bilan.

Transmission

La HAS recommande que le compte rendu de l'évaluation du fonctionnement soit transmis, en accord avec les parents, aux professionnels qui mettent en œuvre les interventions. Pour les aménagements scolaires, il est transmis par les parents eux-mêmes, s'ils le souhaitent. Pour le compte rendu médical adressé aux médecins et professionnels concernés, la HAS parle des informations strictement nécessaires à la coordination et à la continuité des soins, dans le cadre légal du partage d'informations. Nous détaillons ce cadre dans notre article sur le secret partagé avec l’équipe de soins.

Réévaluation

La HAS rappelle que le diagnostic de TSA doit être ré-interrogé, et son schéma de parcours mentionne une réévaluation à 6 mois ou à 1 an. Nous conseillons d'indiquer une échéance dans votre compte rendu, cela aide la famille et l'équipe à s'organiser.

À quoi ressemble un modèle de compte rendu de bilan TSA ?

Voici une trame à adapter. Exemple fictif, le patient et les éléments cliniques sont inventés et ne contiennent aucun résultat chiffré.

• Identification. Léo M. (fictif), 6 ans 4 mois, scolarisé en grande section. Rencontres les 3, 10 et 17 du mois. Adressé par le Dr X, pédopsychiatre, coordinateur de la démarche diagnostique.
• Demande. Évaluation psychologique du fonctionnement intellectuel, du profil cognitif et des capacités adaptatives, dans le cadre d'une démarche diagnostique de TSA.
• Anamnèse. Premières inquiétudes des parents vers 2 ans (peu de pointage, langage tardif). Intérêt marqué pour les horaires de train. Pas d'antécédent familial rapporté.
• Observations. En séance, Léo entre facilement dans les tâches visuelles. Il regarde peu l'adulte pour partager son plaisir. L'enseignante rapporte des difficultés dans les jeux de cour et des réactions fortes au bruit de la cantine.
• Outils. [Test psychométrique adapté à l'âge, date]. [Outil d'observation, par exemple ADOS ou CARS, si réalisé par vous, date]. [Vineland, entretien avec la mère, date].
• Résultats. [Indices et scores que vous avez cotés, avec leur lecture clinique].
• Points forts. Bonne mémoire visuelle, persévérance dans les tâches qui l'intéressent, plaisir dans les puzzles.
• Difficultés. Communication sociale réciproque, flexibilité lors des changements d'activité, autonomie à l'habillage.
• Troubles associés et différentiel. Pas d'argument dans ce bilan pour un trouble du développement intellectuel. Bilan orthophonique de la pragmatique conseillé.
• Conclusion. Les éléments recueillis sont compatibles avec un fonctionnement évoquant un TSA. Transmis au Dr X pour la synthèse.
• Préconisations. Soutien à la communication sociale, temps calme lors des transitions, réflexion avec l'école sur les aménagements, sous réserve de la synthèse.
• Transmission. Compte rendu remis aux parents. Transmission à l'équipe soignante avec leur accord.
• Réévaluation. Point d'étape proposé dans un an.

D'autres trames de documents cliniques sont réunies sur notre page modèles de documents cliniques. Pour préparer l'entretien avec la famille, voir notre trame de restitution de bilan.

Qu'est-ce qui change pour un bilan TSA adulte ?

La recommandation HAS de 2011 décrit deux versants, un diagnostic médical et des évaluations du fonctionnement qui apprécient les ressources de la personne pour son projet personnalisé. Elle souligne que, chez l'adulte, les signes d'appel ne sont pas spécifiques. Trois points changent la rédaction.

D'abord l'anamnèse. Selon la HAS, elle porte sur l'enfance et sur l'évolution des signes aux différents âges de la vie. Nous conseillons de noter d'où viennent les informations (souvenirs de la personne, récit d'un parent, bulletins scolaires) et de signaler celles qui manquent.

Ensuite les observations. Selon la HAS, le recueil des éléments cliniques tient compte des comportements dans divers contextes, avec des observations directes ou rapportées par les différents intervenants. Les outils standardisés sont choisis selon les possibilités de la personne.

Enfin l'environnement. Selon la HAS, le fonctionnement s'apprécie au regard des ressources et des limites de l'environnement. Décrivez par exemple le travail ou les études, le logement et l'entourage. Pour la réévaluation, la recommandation Anesm et HAS de 2017 recommande de réévaluer le fonctionnement de l'adulte autiste au minimum tous les 5 ans, et plus souvent selon ses besoins.

Comment Delta peut vous aider à rédiger ce compte rendu ?

Delta est l'assistant clinique des professionnels de santé mentale et du paramédical. Pendant l'entretien avec les parents ou avec la personne, Delta peut transcrire ce qui se dit. Après le bilan, vous pouvez aussi dicter vos observations et les résultats que vous avez cotés.

À partir de là, Delta rédige le compte rendu de bilan, adapté à votre profession, et met à jour le dossier du patient. Vous retrouvez tout le suivi et son évolution au même endroit, par exemple le jour de la réévaluation.

Delta ne fait pas passer les tests, ne les cote pas et ne calcule aucun score. Il ne pose pas de diagnostic. Nous conseillons de relire et d'ajuster le texte avant de le transmettre. Les données sont hébergées en France chez un hébergeur certifié HDS, et le nom du patient est pseudonymisé avant le traitement par l'IA.

Pour en savoir plus, lisez qu’est-ce que Delta.

Sources

• HAS, Trouble du spectre de l'autisme. Diagnostic et évaluation chez l'enfant et l'adolescent, synthèse 2e ligne, février 2018.
• HAS, Trouble du spectre de l'autisme. Annonce du diagnostic et information des familles, synthèse, février 2018.
• HAS, Autisme et autres TED. Diagnostic et évaluation chez l'adulte, validée en juillet 2011 (recommandation ancienne).
• Anesm et HAS, Trouble du spectre de l'autisme. Interventions et parcours de vie de l'adulte, décembre 2017.