Compte rendu d'évaluation du psychotraumatisme (TSPT) : modèle et exemple

Le compte rendu d'évaluation du psychotraumatisme est l'écrit dans lequel le psychologue décrit l'événement rapporté, les symptômes observés par groupes de critères, les outils utilisés et leurs résultats, le retentissement, puis donne sa conclusion clinique et une orientation.

Quand rédiger ce compte rendu

Il suit en général deux ou trois entretiens d'évaluation après un événement (accident, agression, violences répétées) ou une demande d'avis d'un médecin. Repris à trois ou six mois avec les mêmes outils, il montre l'évolution. Il ne remplace ni les notes de séance (voir notre modèle de note de séance EMDR) ni le compte rendu de bilan psychologique général, dont il reprend le cadre des écrits.

Ce que disent les référentiels

Les groupes de symptômes, DSM-5 et CIM-11

Le PCL-5 du National Center for PTSD reprend les 20 symptômes du TSPT du DSM-5, répartis en quatre groupes. Pour les critères complets, reportez-vous au DSM-5-TR, la version en vigueur.

• Groupe B, intrusions (items 1 à 5 du PCL-5) : souvenirs, cauchemars, flashbacks, réactions aux rappels.
• Groupe C, évitement (items 6 et 7) : pensées, lieux, personnes ou situations liés à l'événement.
• Groupe D, altérations négatives des cognitions et de l'humeur (items 8 à 14) : amnésie partielle, croyances négatives, culpabilité, détachement.
• Groupe E, altérations de l'éveil et de la réactivité (items 15 à 20) : irritabilité, prise de risque, hypervigilance, sursaut, concentration, sommeil.

La CIM-11 de l'OMS (code 6B40) retient une définition plus resserrée en trois éléments : reviviscence de l'événement dans le présent (souvenirs intrusifs vifs, flashbacks, cauchemars), évitement, et perception persistante d'une menace actuelle accrue (hypervigilance, sursaut). Les symptômes durent au moins plusieurs semaines et entraînent une altération significative du fonctionnement. Le TSPT complexe (6B41) suppose que toutes les exigences du TSPT sont remplies, avec en plus des difficultés sévères et persistantes de régulation des affects, une image de soi diminuée ou dévalorisée accompagnée de honte ou de culpabilité, et des difficultés à maintenir des relations.

Nous conseillons d'indiquer quelle classification vous utilisez : les deux ne se recouvrent pas, un patient peut remplir les critères de l'une et pas de l'autre.

Les outils, et ce qu'ils permettent d'écrire

• LEC-5 (Life Events Checklist) : inventaire des événements potentiellement traumatiques vécus. Utile pour repérer l'événement index et les expositions antérieures.
• PCL-5, National Center for PTSD : autoquestionnaire de 20 items correspondant aux 20 symptômes du DSM-5, score total de 0 à 80. Selon le National Center for PTSD, les premières études situent un seuil entre 31 et 33 comme indicatif d'un TSPT probable, et une baisse de 10 points comme indicateur de réponse. L'outil est dans le domaine public. Il sert au dépistage, au suivi et à un diagnostic provisoire.
• CAPS-5, National Center for PTSD : entretien structuré de 30 items, cité par le National Center for PTSD comme exemple de l'entretien clinique structuré qui fait référence pour le diagnostic. Il exige un événement index et explore le sous-type dissociatif (dépersonnalisation, déréalisation).
• ITQ (International Trauma Questionnaire), Cloitre et coll., 2018 : autoquestionnaire construit sur les critères CIM-11 du TSPT et du TSPT complexe. C'est l'outil à citer si vous évoquez un TSPT complexe.

Le score, c'est vous qui le calculez et l'interprétez. Donnez la version utilisée (langue, période de référence « mois écoulé » ou « semaine écoulée »), le score total, les sous-scores par groupe, puis votre lecture clinique.

L'orientation : HAS et NICE

La HAS a publié en 2020 une note de cadrage sur les syndromes psychotraumatiques. Sa feuille de route 2026 prévoyait la recommandation sur le TSPT de l'adulte pour le premier semestre 2026. Nous ne l'avons pas trouvée publiée début novembre 2026 : vérifiez le site de la HAS avant de la citer.

La recommandation NICE NG116 (2018) est explicite pour l'adulte : proposer une TCC individuelle centrée sur le trauma quand le patient consulte plus d'un mois après l'événement (1.6.16), en général sur 8 à 12 séances (1.6.17) ; proposer l'EMDR quand l'événement, hors combat, date de plus de trois mois (1.6.19), et l'envisager entre un et trois mois si le patient le préfère (1.6.18) ; pour le TSPT complexe, prévoir plus de temps pour construire la confiance (1.7.3). L'évaluation doit être complète, avec les besoins physiques, psychologiques et sociaux et une évaluation du risque (1.2.2).

Un risque suicidaire relève d'une note dédiée (voir notre modèle de note d'entretien de crise). Le 3114, numéro national de prévention du suicide, peut être cité comme ressource.

Modèle complet à copier

En-tête. Nom, titre, numéro ADELI ou RPPS, coordonnées professionnelles. Date du compte rendu. Destinataire et objet de l'écrit. Mention « Confidentiel ».

1. Motif et demande. Qui demande (patient, médecin, autre) et pourquoi. Question posée. Dates et nombre d'entretiens d'évaluation.

2. Contexte de l'événement. Nature de l'événement, date, durée, exposition (directe, témoin, proche). Attribué au patient (« Selon M. X, … »), sans détails crus.

3. Antécédents. Événements antérieurs (LEC-5 si utilisé), antécédents psychiatriques et suivis, traitements en cours déclarés, consommations.

4. Symptômes observés et rapportés.

• Intrusions : [rapporté] / [observé en entretien]
• Évitement : [rapporté] / [observé]
• Humeur et cognitions : [rapporté] / [observé]
• Éveil et réactivité, sommeil : [rapporté] / [observé]
• Dissociation : [présente ou non, exemples]
• Si TSPT complexe envisagé : régulation des affects, image de soi, relations
• Début et durée des symptômes : [date d'apparition, évolution]

5. Outils utilisés. Nom, version, source, date de passation, période de référence, score total et sous-scores calculés par le psychologue, lecture clinique. Limites (fatigue, langue, contexte).

6. Retentissement. Travail, études, vie familiale et sociale, déplacements, autonomie. Des faits plutôt que des adjectifs.

7. Ressources et facteurs de protection. Entourage, activités maintenues, stratégies déjà utilisées, motivation pour un suivi.

8. Conclusion clinique. Votre lecture, la classification de référence, le degré de certitude. Exemple de formulation : « Le tableau clinique est compatible avec un trouble de stress post-traumatique au sens de la CIM-11 (6B40). »

9. Orientation. Prise en charge proposée et référence (TCC centrée sur le trauma, EMDR), lien avec le médecin traitant si accord, date de réévaluation avec les mêmes outils.

10. Mentions finales. « Compte rendu établi à la demande de [X], remis en main propre à [patient] le [date]. » Signature.

Exemple fictif entièrement rempli

Cas fictif, inventé pour l'illustration.

En-tête. Claire Morel, psychologue, n° ADELI [à compléter], cabinet de Nantes. Compte rendu du 4 novembre 2026. Destinataire : M. Julien Garnier (patient), à sa demande. Objet : évaluation du psychotraumatisme après un accident de la route. Confidentiel.

1. Motif et demande. M. Garnier, 34 ans, technicien, consulte sur conseil de son médecin traitant pour des cauchemars et une impossibilité de conduire depuis un accident. Il souhaite savoir quel suivi entreprendre. Trois entretiens d'évaluation : 14, 21 et 28 octobre 2026.

2. Contexte de l'événement. Selon M. Garnier, le 2 juillet 2026, sa voiture aurait été percutée par l'arrière à l'arrêt sur une voie rapide. Il dit être resté conscient, coincé quelques minutes, et avoir cru « que la voiture allait prendre feu ». Il a été hospitalisé deux jours pour des contusions, d'après ses dires.

3. Antécédents. Pas de suivi psychologique antérieur rapporté. LEC-5 : aucun autre événement de même nature signalé. Il dit ne prendre aucun traitement et avoir augmenté sa consommation d'alcool les week-ends depuis l'été.

4. Symptômes.

• Intrusions : cauchemars de l'accident trois à quatre nuits par semaine (rapporté). En entretien, lors du récit, pâleur, voix qui se serre, mains crispées (observé).
• Évitement : ne conduit plus, prend le bus pour un trajet de 50 minutes au lieu de 15, évite d'en parler à ses proches (rapporté).
• Humeur et cognitions : se reproche de « ne pas avoir vu venir », se dit « plus le même », a arrêté le football (rapporté). Affect triste pendant les trois entretiens (observé).
• Éveil et réactivité : sursaute aux coups de klaxon, sommeil fractionné, irritabilité avec sa compagne (rapporté). Sursaut net au bruit d'une porte pendant le deuxième entretien (observé).
• Dissociation : impression brève « d'être à côté de lui-même » dans le bus, sans perte de contact (rapporté).
• Début et durée : symptômes présents depuis la sortie de l'hôpital, soit environ quatre mois.

5. Outils. PCL-5, version française, période de référence « mois écoulé », passée le 21 octobre 2026. Score total calculé par la psychologue : 47 sur 80 (B 15, C 7, D 14, E 11). Ce score se situe au-dessus de la zone de 31 à 33 que le National Center for PTSD donne comme indicative d'un TSPT probable. Il est cohérent avec l'entretien clinique.

6. Retentissement. Arrêt de travail de six semaines, reprise à temps plein en septembre avec des retards répétés liés aux trajets. Arrêt du football. Tensions de couple décrites par M. Garnier.

7. Ressources. Compagne soutenante, frère proche, emploi conservé, demande d'aide formulée par lui-même.

8. Conclusion clinique. Le tableau clinique est compatible avec un trouble de stress post-traumatique au sens de la CIM-11 (6B40) : reviviscences, évitement et sentiment de menace persistant depuis environ quatre mois, avec un retentissement professionnel et familial. Pas d'éléments en faveur d'un TSPT complexe à ce stade. La hausse de la consommation d'alcool mérite d'être suivie.

9. Orientation. Psychothérapie centrée sur le trauma proposée : EMDR ou TCC centrée sur le trauma, conformément à NICE NG116 (1.6.16 et 1.6.19), M. Garnier exprimant une préférence pour l'EMDR. Courrier au médecin traitant avec son accord. Réévaluation PCL-5 prévue après huit séances.

10. Mentions finales. Compte rendu remis en main propre à M. Garnier le 4 novembre 2026, à sa demande. Il lui appartient de le transmettre à qui il le souhaite. Signature.

Quand le compte rendu sera lu par un avocat, un assureur ou un juge

Après un accident ou une agression, votre écrit peut circuler loin. Le code de déontologie des psychologues (version 2021) donne des repères précis.

• Article 15 : « Lorsque ces conclusions sont transmises à un tiers, elles ne comportent les éléments d'ordre psychologique qui les fondent que si nécessaire. L'assentiment de la personne concernée ou son information préalable est requis. »
• Article 18 : les documents sont datés et signés, et portent l'identité, le titre, le numéro d'inscription et les coordonnées du psychologue, ainsi que le destinataire et l'objet de l'écrit (voir l'en-tête du modèle).
• Article 13 : « L'évaluation relative aux personnes ne peut se réaliser que si la·le psychologue les a elle·lui-même rencontrées. » N'évaluez donc pas l'autre conducteur ou un agresseur que vous n'avez pas rencontré.
• Article 22 : le psychologue « est averti·e du caractère relatif de ses évaluations et interprétations ».

Quand un avocat ou un assureur vous écrit, nous conseillons de ne rien lui adresser directement : rédigez le document au nom du patient, expliquez-lui son contenu, remettez-le lui et laissez-le décider de la suite. Si le tiers produit une autorisation signée, vérifiez qu'elle vise ce document et cet objet. Une demande de la police ou du juge relève d'autres règles (voir la réquisition judiciaire du dossier).

Trois réflexes de rédaction :

• Dires et constats séparés : « M. X rapporte… », « En entretien, j'observe… ». Jamais « l'accident a provoqué… » comme un fait établi par vous.
• Compatibilité, pas causalité juridique : écrivez que les symptômes sont apparus après l'événement selon le patient et que le tableau est compatible avec un TSPT. Évitez « imputable » et « préjudice » : la causalité juridique relève de l'expertise.
• Le strict nécessaire : une version courte, centrée sur la question posée, protège mieux le patient que le compte rendu complet.

En Belgique et en Suisse, les textes déontologiques diffèrent : vérifiez le code de votre commission ou de votre fédération.

Erreurs fréquentes

• Écrire « TSPT » sur la seule base d'un PCL-5, sans entretien ni classification.
• Donner un score sans version, date ni période de référence, ce qui le rend impossible à comparer lors de la réévaluation.
• Mélanger DSM-5-TR et CIM-11 dans une même conclusion.
• Oublier les ressources, ce qui donne une image incomplète.

Liste de vérification avant remise

• En-tête complet : identité, titre, numéro, date, destinataire, objet.
• Chaque phrase sur l'événement est attribuée au patient.
• Les quatre groupes de symptômes (ou les trois éléments CIM-11) sont renseignés, avec la durée.
• Chaque outil : nom, version, source, date, période, score, lecture clinique.
• L'orientation cite sa référence et une date de réévaluation.
• Le patient a lu le document et sait à qui il est destiné.

Pourquoi Delta convient à ce compte rendu

Delta est l'assistant clinique qui garde la mémoire de chaque patient : il transcrit ce qui se dit pendant l'entretien, ou vous dictez vos observations après, et le dossier rassemble le suivi et son évolution au même endroit. Il rédige le compte rendu dans votre vocabulaire et votre structure, appris de vos bilans existants. Il ne calcule aucun score et ne pose aucun diagnostic : le PCL-5 et la conclusion restent les vôtres. Données hébergées en France (HDS), nom du patient pseudonymisé avant l'IA, aucun fichier audio conservé. Voir aussi nos modèles de documents cliniques.

Questions fréquentes

Sources

• NICE, NG116 Post-traumatic stress disorder, recommandations (publiée le 5 décembre 2018).
• OMS, CIM-11, 6B40 et 6B41, version 2025-01.
• National Center for PTSD, PTSD Checklist for DSM-5 (PCL-5).
• Code de déontologie des psychologues, version 2021.
• HAS, programme santé mentale et psychiatrie, feuille de route 2026.