Compte rendu d'hospitalisation en psychiatrie : modèle, trame et exemple

Le compte rendu d'hospitalisation en psychiatrie est le document médical qui retrace un séjour complet en service de psychiatrie, de l'admission à la sortie. Il décrit le motif d'entrée, le mode d'hospitalisation, l'évolution clinique, les traitements, les examens et le projet de soins. Il est plus détaillé que la lettre de liaison remise au patient le jour de la sortie et sert de mémoire du séjour dans le dossier.

Cette page s'adresse aux psychiatres et aux internes qui rédigent ces comptes rendus en établissement. Vous y trouverez la différence avec la lettre de liaison, le cadre à respecter, une trame rubrique par rubrique et un exemple rempli avec un patient fictif.

Compte rendu d'hospitalisation ou lettre de liaison de sortie

Les deux documents sont souvent confondus. Ils n'ont pourtant ni le même statut ni le même lecteur.

La lettre de liaison de sortie est une obligation réglementaire. Le décret n° 2016-995 du 20 juillet 2016 a créé l'article R. 1112-1-2 du Code de la santé publique. Le médecin de l'établissement qui a pris en charge le patient la rédige. Elle est remise au patient le jour de sa sortie et envoyée le même jour au médecin traitant et, le cas échéant, au praticien qui a adressé le patient, par messagerie sécurisée ou par tout moyen garantissant la confidentialité. Elle est versée au dossier médical partagé s'il existe. Son contenu est fixé par le texte (identification, motif, synthèse médicale du séjour, traitements de sortie, examens en attente, suites à donner).

Le compte rendu d'hospitalisation est un document plus complet, rédigé pour le dossier. Le même décret a remplacé, dans la liste des pièces du dossier médical de l'article R. 1112-2, la mention du compte rendu d'hospitalisation par celle de la lettre de liaison. Beaucoup de services continuent pourtant à rédiger un compte rendu détaillé, parfois quelques jours après la sortie. Il reprend l'histoire du séjour, les décisions et leurs raisons. Il sert aux équipes qui reverront le patient, au psychiatre de secteur et au patient lui-même s'il demande son dossier.

En pratique, la lettre de liaison dit au médecin traitant ce qu'il doit savoir et faire dès demain. Le compte rendu raconte le séjour pour qui en aura besoin plus tard. Pour la lettre de liaison, suivez notre modèle de courrier de sortie en psychiatrie. La présente page traite uniquement du compte rendu.

À quoi sert le compte rendu d'hospitalisation

• Garder une trace fidèle du séjour, utile en cas de nouvelle hospitalisation.
• Expliquer les choix thérapeutiques, en particulier les changements de traitement et leurs motifs.
• Transmettre au psychiatre qui assure le suivi ambulatoire une vision complète, au-delà de la synthèse courte de la lettre de liaison.
• Documenter le cadre légal du séjour, en particulier pour des soins sans consentement.
• Répondre à une demande d'accès du patient avec un document clair et relu.

Le cadre à respecter

Le secret médical. Le compte rendu ne circule qu'entre professionnels qui participent à la prise en charge, dans les conditions prévues par la loi. Adressez-le nommément et par un canal sécurisé.

L'accès du patient. Selon service-public.fr, les comptes rendus d'hospitalisation font partie des documents que le patient peut demander. La communication intervient au plus tard 8 jours après la demande, et pas avant un délai de réflexion de 48 heures. Le délai passe à 2 mois pour des informations de plus de 5 ans. Les informations données par des tiers qui n'interviennent pas dans les soins ne sont pas communicables. Écrivez donc en pensant que le patient vous lira.

Le cas des soins sans consentement. Toujours selon service-public.fr, l'accès au dossier peut, si l'état du patient l'exige, se faire en présence d'un médecin. Si le patient refuse d'en désigner un, la commission départementale des soins psychiatriques est saisie.

La conservation. Le compte rendu suit les règles de conservation du dossier. Voir notre page sur la durée de conservation du dossier patient.

La trame, rubrique par rubrique

1. Identification

• Nom, prénom, date de naissance du patient.
• Service, unité, psychiatre responsable et rédacteur.
• Dates d'entrée et de sortie, durée du séjour.
• Médecin traitant, psychiatre de suivi, praticien adresseur.

2. Mode d'hospitalisation

• Soins libres ou soins sans consentement, avec la forme précise (demande d'un tiers, urgence, péril imminent, décision du représentant de l'État).
• Changements de statut pendant le séjour, avec leurs dates.
• Audience du juge, s'il y a eu lieu, et sa conclusion.

3. Motif d'hospitalisation et contexte

• Qui a adressé le patient, par quelle voie (urgences, consultation, transfert).
• Ce qui a conduit à l'hospitalisation, en faits datés.
• Contexte de vie utile (logement, entourage, travail), sans détails inutiles sur des tiers.

4. Antécédents et histoire de la maladie

• Antécédents psychiatriques, hospitalisations antérieures, tentatives de suicide.
• Antécédents somatiques, allergies.
• Consommations de substances.
• Traitement habituel avant l'entrée.

5. Examen à l'entrée

• Examen de l'état mental à l'admission (voir notre modèle d'examen de l'état mental).
• Examen somatique et constantes.
• Évaluation du risque telle que vous l'avez documentée.

6. Évolution pendant le séjour

• Évolution clinique, par étapes plutôt que jour par jour.
• Événements notables (fugue, isolement ou contention, chute, intercurrence somatique).
• Travail avec la famille, l'assistante sociale, les équipes de secteur.
• Permissions de sortie et leur déroulement.

7. Examens complémentaires et avis

• Bilan biologique, ECG, imagerie, avec les résultats significatifs.
• Avis spécialisés demandés et leur conclusion.
• Résultats encore en attente à la sortie.

8. Traitements

• Traitement à l'entrée, modifications pendant le séjour et raison de chaque changement.
• Tolérance et effets indésirables observés.
• Traitement de sortie complet, avec posologie et durée.
• Traitements arrêtés et motif de l'arrêt.

9. État à la sortie

• Examen de l'état mental à la sortie, comparé à l'entrée.
• Mode de sortie (sortie simple, programme de soins, transfert, sortie contre avis médical).

10. Diagnostic retenu

• Diagnostic principal et diagnostics associés, avec la classification utilisée par l'établissement.
• Hypothèses encore ouvertes, formulées comme telles.

11. Projet de soins et suivi

• Rendez-vous programmés (CMP, psychiatre libéral, médecin traitant) avec les dates.
• Surveillance à prévoir (biologique, clinique).
• Conduite à tenir en cas de rechute, connue du patient.
• Démarches sociales en cours.

12. Destinataires et signature

• Liste des destinataires, avec l'accord du patient quand il est requis.
• Date, nom et signature du psychiatre.

Exemple rempli

Identification. Mme Claire D., 34 ans. Unité d'hospitalisation adulte. Entrée le 2 mars, sortie le 23 mars, soit 21 jours. Médecin traitant, Dr M. Psychiatre de suivi, Dr S. (CMP du secteur).

Mode d'hospitalisation. Soins libres pendant tout le séjour.

Motif et contexte. Adressée par son médecin traitant pour un état dépressif qui s'aggrave depuis six semaines, avec arrêt de travail, repli à domicile et idées de mort exprimées à son médecin. Vit seule, une sœur proche disponible.

Antécédents. Un épisode dépressif à 27 ans, traité en ambulatoire. Pas de tentative de suicide. Pas d'antécédent somatique notable. Consommation d'alcool occasionnelle, en hausse depuis un mois. Aucun traitement à l'entrée.

Examen à l'entrée. Présentation négligée, ralentissement psychomoteur, discours pauvre, humeur triste, anhédonie, insomnie de fin de nuit. Idées de mort sans scénario. Pas d'élément psychotique. Bonne conscience des troubles. Examen somatique normal.

Évolution. Première semaine marquée par un retrait en chambre. Introduction d'un antidépresseur et entretiens quotidiens. Amélioration du sommeil en deuxième semaine, puis reprise d'activités dans l'unité. Deux permissions de week-end bien déroulées. Entretien familial avec la sœur en troisième semaine.

Examens. Bilan biologique d'entrée, dont TSH, sans anomalie. ECG normal. Aucun résultat en attente.

Traitements. Sertraline introduite à 50 mg par jour, augmentée à 100 mg à J10, bien tolérée. Hydroxyzine au coucher la première semaine, arrêtée à J8 devant l'amélioration du sommeil.

État à la sortie. Humeur améliorée, reprise d'intérêt, sommeil restauré. Plus d'idées de mort exprimées. Projet de reprise du travail à temps partiel discuté.

Diagnostic retenu. Épisode dépressif caractérisé sévère, sans caractéristiques psychotiques, dans le cadre d'un trouble dépressif récurrent.

Projet de soins. Consultation au CMP avec le Dr S. le 30 mars. Rendez-vous chez le médecin traitant dans les quinze jours. Poursuite de la sertraline 100 mg. Conduite à tenir en cas d'aggravation remise à la patiente.

Destinataires. Dr M., Dr S. Lettre de liaison remise à la patiente le 23 mars et envoyée le même jour.

Les erreurs fréquentes

• Copier la lettre de liaison. Si le compte rendu n'ajoute rien, il n'a pas de raison d'exister. Gardez-le pour le raisonnement et l'évolution.
• Raconter le séjour jour par jour. Regroupez par étapes. Le lecteur cherche les tournants, pas le cahier de transmissions.
• Oublier le motif des changements de traitement. Un traitement modifié sans raison écrite pose problème au prochain prescripteur.
• Taire le cadre légal. Une période de soins sans consentement, même courte, doit apparaître avec ses dates.
• Rapporter des propos de tiers sans précaution. Ces informations ne sont pas communicables au patient. Notez leur origine et limitez-les au nécessaire.
• Employer des jugements de valeur. Décrivez des comportements observés plutôt que des qualificatifs.
• Envoyer le compte rendu des semaines après la sortie. Plus il tarde, moins il sert au suivi.

Gagner du temps avec Delta

Delta est l'assistant clinique des professionnels de santé mentale et du paramédical. Pendant un entretien, Delta transcrit ce qui se dit. Après l'entretien, vous pouvez aussi dicter vos observations et ajouter des notes écrites. Delta génère le compte rendu de chaque séance et met à jour le dossier du patient avec une synthèse du suivi et les objectifs suivis.

Delta rédige aussi les courriers, attestations et bilans, adaptés à votre profession. Pour un compte rendu d'hospitalisation, vous pouvez dicter vos éléments en suivant la trame ci-dessus et obtenir une première version à relire, compléter et signer. Le contenu médical reste sous votre responsabilité.

Les données sont hébergées en France chez un hébergeur certifié HDS et le traitement IA a lieu en France. Le nom du patient et les informations identifiantes sont pseudonymisés avant l'IA. Aucun fichier audio n'est conservé, et les données ne servent jamais à entraîner un modèle. Pour aller plus loin, lisez qu'est-ce que Delta ou la page Delta pour les psychiatres. L'essai dure 14 jours, sans carte bancaire.

Questions fréquentes

Pour aller plus loin

• Courrier de sortie en psychiatrie, structure et modèle.
• Compte rendu de consultation psychiatrique, modèle.
• Examen de l'état mental, modèle et exemple.
• Courrier du psychiatre au médecin traitant.
• Certificats médicaux en psychiatrie, le cadre.
• Tous nos modèles de documents cliniques.
• Quel scribe IA choisir quand on est psychiatre.
• Les logiciels de prise de notes IA comparés.

Sources

• Décret n° 2016-995 du 20 juillet 2016 relatif aux lettres de liaison (Journal officiel, reproduction).
• HAS, fiche descriptive de l'indicateur qualité de la lettre de liaison à la sortie en psychiatrie.
• Service-public.fr, dossier médical et droit d'accès.
• AP-HP, hôpitaux Henri-Mondor, documents médicaux du dossier patient.