Dossier patient du psychologue en Belgique : ce qu'il doit contenir

Le dossier patient du psychologue clinicien en Belgique est l'ensemble des informations qu'il consigne sur chaque personne qu'il suit, de son identité aux notes prises séance après séance. Selon la Commission des psychologues, son contenu est fixé par la loi du 22 avril 2019 relative à la qualité de la pratique des soins de santé, qui s'applique aux psychologues cliniciens, reconnus comme professionnels des soins de santé depuis 2016.

Quels psychologues doivent tenir un dossier patient ?

Selon la Commission des psychologues, l'obligation vise les psychologues cliniciens. Depuis leur reconnaissance comme professionnels des soins de santé en 2016, ils sont soumis à des règles propres à ce statut, qui viennent de deux lois. La loi du 22 avril 2019 relative à la qualité de la pratique des soins de santé (souvent appelée loi qualité) dit ce que le dossier contient, sous quelle forme il est tenu et combien de temps il est gardé. La loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient donne au patient le droit à un dossier soigneusement tenu et conservé en toute sécurité.

Et si vous n'êtes pas psychologue clinicien ? La Commission indique que les psychologues non cliniciens devraient eux aussi s'efforcer de suivre ces deux lois lorsqu'elles sont pertinentes pour leur pratique. La Commission le formule comme une recommandation. Si vous êtes psychothérapeute, les textes qui s'appliquent dépendent de votre statut. Notre article sur le RGPD pour les psychologues et thérapeutes en Belgique fait le point sur les textes qui s'appliquent à chacun.

Que doit contenir le dossier patient selon la loi qualité ?

Selon le Courrier déontologique de la Commission des psychologues (avril 2025), l'article 33 de la loi qualité donne une liste de points que le professionnel mentionne au minimum dans le dossier, dans les limites de sa compétence. Le Courrier en compte vingt-quatre. La Commission précise un point qui rassure souvent. Vous n'avez à remplir que les éléments qui s'appliquent à votre pratique, quand ils sont pertinents. Une partie de la liste concerne surtout la médecine.

Voici ces points, regroupés pour qu'ils parlent à un psychologue. Il s'agit d'une reformulation, pas du texte de loi.

Qui est le patient, et qui le suit

• L'identification du patient (numéro de sécurité sociale, nom, sexe, date de naissance, adresse, téléphone, adresse e-mail).
• Son médecin généraliste.
• Votre identification, celle du professionnel de référence s'il y en a un, et celle des autres intervenants.

Pourquoi il consulte

• Le motif du contact ou la problématique.
• Les antécédents personnels et familiaux.
• Les résultats d'examens, par exemple les conclusions d'un bilan.
• Les attestations, rapports ou avis que vous avez reçus du patient ou de tiers.

Ce que vous faites ensemble

• Les objectifs de santé du patient et ses déclarations de volonté.
• Le diagnostic que vous avez posé, s'il y en a un et s'il entre dans votre compétence.
• Un aperçu chronologique des soins, avec le type et la date de chaque contact.
• L'évolution de la situation, quand c'est pertinent.
• Les comptes rendus des concertations avec le patient, avec d'autres professionnels ou avec des tiers.
• Les renvois vers d'autres professionnels, services ou tiers.
• La caractérisation du patient au sens de l'article 12 de la même loi, quand elle s'applique.

Ce que le patient a demandé ou décidé

• Les informations communiquées à une personne de confiance avec l'accord du patient, et l'identité de cette personne.
• La demande d'assistance par une personne de confiance, ainsi que son identité et l'étendue de son rôle.
• La demande expresse du patient de ne pas recevoir certaines informations.
• Les raisons pour lesquelles vous n'avez pas communiqué une information, si c'est le cas.
• Les raisons pour lesquelles vous avez refusé la demande d'un représentant, ou ne vous êtes pas tenu à sa décision.

Ce qui concerne rarement un psychologue

La liste parle aussi des médicaments et du schéma de médication, des complications qui demandent un traitement complémentaire, et d'une note journalière en cas d'hospitalisation. Si vous travaillez en libéral, ces points restent le plus souvent vides. Si vous travaillez à l'hôpital, la note journalière peut vous concerner.

Cette liste est un minimum. Le Courrier déontologique rappelle que vous pouvez ajouter d'autres éléments utiles, comme les dessins d'un enfant ou les créations réalisées pendant le suivi.

Mes notes personnelles font-elles partie du dossier ?

Oui. Selon la Commission des psychologues, toutes les notes que vous prenez à propos d'un patient doivent être consignées dans son dossier. Cela comprend vos hypothèses de travail, vos réflexions et vos observations subjectives. Les notes écrites à la main en font aussi partie. Selon le Courrier déontologique, une note est « personnelle » par son contenu, pas par la façon dont elle est écrite.

Ce qui a changé, c'est l'accès. Selon la Commission des psychologues, la réforme de la loi relative aux droits du patient, entrée en vigueur le 4 mars 2024, permet au patient, à son représentant ou à une personne de confiance de consulter les notes personnelles. Avant, seul un professionnel des soins de santé désigné par le patient y avait accès. Dans tous les cas, les données qui concernent des tiers restent exclues de la consultation et de la copie.

Et les notes prises avant le 4 mars 2024 ?

Ici, deux textes de la Commission ne disent pas la même chose. Sa page « Le dossier patient » indique que toutes les notes personnelles sont accessibles, quelle que soit leur date de rédaction. Son Courrier déontologique d'avril 2025 indique au contraire que les notes prises jusqu'au 3 mars 2024 inclus ne sont consultables que par un professionnel des soins de santé désigné par le patient. Par prudence, nous conseillons de partir du principe que le patient peut lire toutes vos notes, et de demander l'avis de la Commission si une demande porte sur des notes anciennes.

Comment écrire ses notes maintenant que le patient peut les lire ?

Voici ce que nous conseillons.

• Écrivez en pensant que le patient vous lira. Une formulation que vous seriez gêné de lui expliquer mérite d'être reprise.
• Séparez les faits et les hypothèses. Notez ce qui a été dit ou observé, puis vos pistes de travail dans une partie à part, présentées comme des hypothèses.
• Notez les tiers à part. Ce qu'un parent, un conjoint ou un collègue vous a confié gagne à être isolé et clairement identifié, puisque ces données sont exclues de la consultation.
• Restez descriptif. Décrivez un comportement plutôt que de le juger, et citez les mots du patient entre guillemets quand ils comptent.
• Notez les décisions. Un objectif fixé ensemble, un renvoi proposé ou une demande du patient sont plus utiles au dossier qu'un long récit.
• Datez chaque note. L'aperçu chronologique fait partie de la liste, et une note datée se retrouve facilement.

Pour structurer vos notes de séance, les formats décrits dans notre article sur les notes de séance SOAP, DAP et BIRP séparent déjà les observations et l'analyse.

Le dossier papier est-il encore permis ?

Oui, pour l'instant. Selon la Commission des psychologues, l'article 34 de la loi qualité prévoit un dossier tenu et conservé sous forme électronique, mais aucun arrêté royal n'a encore été pris pour cette mesure, qui n'est donc pas encore en vigueur. Vous pouvez donc garder un dossier papier, sauf si votre employeur vous demande un format électronique.

Si vous passez au numérique, nous conseillons de choisir un outil où chaque patient a un dossier unique, avec ses notes datées dans l'ordre.

À quoi peut ressembler une fiche de dossier patient ?

Voici une trame possible. L'exemple est entièrement fictif. Le patient, les dates et les éléments cliniques sont inventés pour illustrer la structure.

Fiche de dossier (exemple fictif)

• Patient. Julien D., 34 ans (exemple fictif). Coordonnées et numéro de sécurité sociale dans la fiche administrative.
• Médecin généraliste. Dr X., qui a orienté le patient.
• Psychologue. Vous, et les autres intervenants s'il y en a.
• Motif de consultation. Difficultés de sommeil et tension au travail depuis plusieurs mois, selon le patient.
• Antécédents utiles. Un suivi psychologique il y a quelques années, terminé à sa demande.
• Documents reçus. Courrier du médecin généraliste.
• Objectifs du patient. Retrouver un sommeil régulier, mieux poser ses limites au travail.
• Diagnostic. Aucun posé à ce stade.
• Personne de confiance. Aucune désignée.
• Demandes particulières. Aucune.
• Renvois. Aucun.

Note de séance (exemple fictif)

• Date et type. 3e séance individuelle, 50 minutes.
• Ce qui a été dit. Le patient décrit une semaine plus calme. Il dit « j'ai osé refuser un dossier ».
• Observations. Discours fluide, plus détendu qu'en première séance.
• Hypothèses de travail. La difficulté à refuser semble liée à la peur de décevoir. À explorer avec lui.
• Informations de tiers. Aucune ce jour.
• Évolution par rapport aux objectifs. Sommeil un peu meilleur selon le patient.
• Suite. Revenir sur les situations de refus au travail. Prochaine séance dans deux semaines.

Pour démarrer le dossier, notre modèle d'anamnèse pour le premier entretien aide à couvrir le motif et les antécédents. D'autres trames sont réunies dans nos modèles de documents cliniques.

Combien de temps garder le dossier, et qui peut le consulter ?

Selon la Commission des psychologues, le dossier se conserve au moins 30 ans et au plus 50 ans après le dernier contact avec le patient (article 35 de la loi qualité). Sa page web et son Courrier déontologique donnent la même durée. Le patient peut consulter son dossier et en obtenir une copie, et vous lui répondez dans les 15 jours. La première copie est gratuite. Les délais, les frais de copie et les autres droits du patient sont détaillés dans notre article sur le RGPD pour les psychologues en Belgique.

Comment Delta peut vous aider à tenir le dossier ?

Delta est l'assistant clinique des professionnels de santé mentale et du paramédical. Pendant la séance, Delta transcrit ce qui se dit. Vous pouvez aussi dicter vos observations juste après, ou ajouter des notes écrites. Delta prépare ensuite le compte rendu de la séance, avec un résumé court, un résumé détaillé et les sujets pour la prochaine fois. Il tient compte de votre profession et de votre approche, par exemple TCC, EMDR, psychodynamique ou systémique.

Chaque compte rendu met à jour le dossier du patient, avec une synthèse du suivi et les objectifs suivis. Vous retrouvez tout le suivi et son évolution au même endroit. Delta ne pose aucun diagnostic. Comme le patient peut consulter son dossier, nous conseillons de relire chaque compte rendu.

Les données sont hébergées en France chez un hébergeur certifié HDS, et aucun fichier audio n'est conservé. Delta ne remplace pas votre propre lecture de la loi qualité. Si vous utilisez un outil de prise de notes avec vos patients, notre article sur le consentement à la prise de notes par IA en Belgique explique comment les en informer.

Sources

• Commission des psychologues, « Le dossier patient » (page consultée le 22 octobre 2026).
• Commission des psychologues, Le Courrier déontologique, « Le dossier patient à la loupe », avril 2025 (PDF).