Anamnèse et premier entretien psychologique : modèle, trame et exemple

L'anamnèse est le recueil, lors du premier entretien, de l'histoire du patient et de son problème (ce qui l'amène, depuis quand, dans quel contexte, avec quels antécédents). La note de premier entretien rassemble ces informations et y ajoute les premières observations du psychologue et le cadre proposé pour la suite.

Ce modèle s'adresse aux psychologues qui reçoivent un nouveau patient, en libéral comme en institution, quelle que soit leur approche. Le recueil se fait souvent sur un ou deux entretiens. La note se rédige juste après, puis se complète au fil des séances. Elle devient le point de départ du dossier et sert de référence pour mesurer l'évolution.

À quoi sert l'anamnèse

L'anamnèse donne une vue d'ensemble avant de travailler. Elle permet de vérifier que la demande relève bien de votre pratique, de repérer ce qui nécessite une orientation (avis médical, urgence, autre spécialité) et de choisir un cadre adapté. Sans elle, on risque de traiter le motif annoncé en passant à côté d'un élément important, comme un traitement en cours, un deuil récent ou une consommation d'alcool.

Quand l'utiliser

• Au premier et souvent au deuxième entretien avec un nouveau patient.
• Lors de la reprise d'un suivi interrompu depuis longtemps.
• Quand un patient vous est adressé par un confrère, pour compléter ce qui a été transmis.

Le cadre

Le code de déontologie des psychologues (version actualisée de 2021) fixe plusieurs repères utiles dès le premier entretien.

• Le consentement. Le psychologue recherche le consentement libre et éclairé des personnes qui le consultent (article 9). Expliquez ce que vous proposez, la durée, le tarif et la façon dont vous prenez vos notes.
• Le secret professionnel. Il couvre tout ce que vous apprenez dans votre travail, ce qui vous est confié comme ce que vous voyez, entendez ou comprenez (article 7). Expliquez aussi ses limites en cas de danger.
• Les mineurs. Le psychologue recherche l'autorisation des représentants légaux, dans le respect de l'autorité parentale (article 11).
• La conservation des notes. Les notes et les données sont rangées et archivées de façon à protéger la vie privée (article 23).

Le patient a un droit d'accès aux données qui le concernent (article 15 du RGPD, détaillé par la CNIL). Quand la note est versée au dossier d'un établissement de santé, l'article L1111-7 du code de la santé publique s'applique. Les informations recueillies auprès de tiers qui ne participent pas à la prise en charge, ou qui concernent ces tiers, ne sont alors pas communicables. Dans tous les cas, ce que vous rapportez d'un proche doit rester utile au suivi et formulé sans jugement.

La trame, rubrique par rubrique

1. Informations administratives

Nom, date de naissance, coordonnées, personne à prévenir si le patient le souhaite, médecin traitant, adresseur. Date et durée de l'entretien.

2. Demande et motif de consultation

Qui demande, et quoi. Notez une phrase du patient avec ses propres mots, puis reformulez la demande. Indiquez si la démarche est personnelle, conseillée par un proche ou imposée.

3. Histoire du problème actuel

Début, circonstances, évolution, fréquence, ce qui aggrave et ce qui soulage. Ce que le patient a déjà essayé et ce que cela a donné. Le retentissement sur le sommeil, l'appétit, le travail, les relations.

4. Antécédents psychologiques et psychiatriques

Suivis antérieurs (avec qui, combien de temps, pourquoi ils se sont arrêtés), hospitalisations, traitements passés et actuels, tentatives de suicide.

5. Santé physique et consommations

Maladies, douleurs, traitements, sommeil. Alcool, tabac, cannabis, autres produits, jeux, écrans. Posez la question simplement, sans détour, et notez la réponse telle quelle.

6. Histoire personnelle et familiale

Enfance, scolarité, événements marquants, deuils, ruptures. Composition de la famille d'origine et antécédents familiaux connus. Restez sur ce qui éclaire la demande.

7. Situation actuelle

Logement, couple, enfants, travail ou études, situation financière, entourage. Un événement récent explique souvent le moment de la consultation.

8. Ressources

Personnes sur qui le patient peut compter, activités qui lui font du bien, ce qu'il a déjà traversé et comment. Cette rubrique oriente le travail autant que les difficultés.

9. Observations cliniques

Présentation, contact, humeur décrite et affect observé, discours, cohérence. Notez ce que vous voyez, avec des mots simples.

10. Évaluation du risque

Idées de mort ou de suicide, projet, moyens, tentatives antérieures, violence subie ou agie. La conférence de consensus publiée par la HAS invite à poser directement la question des idées suicidaires. Notez la réponse et la conduite tenue.

11. Premières hypothèses

Votre compréhension provisoire, au conditionnel, selon votre approche. Les hypothèses seront revues.

12. Cadre proposé et suite

Objectifs discutés avec le patient, rythme, durée envisagée, tarif, orientation éventuelle (médecin traitant, psychiatre, bilan), date du prochain rendez-vous.

Exemple rempli

Patiente fictive. Les éléments sont inventés.

Administratif. Mme L., 34 ans. Adressée par son médecin traitant. Premier entretien de 50 minutes, au cabinet.

Demande. « Je n'arrive plus à dormir et je pleure pour un rien. » Démarche personnelle, encouragée par son médecin. Elle souhaite « comprendre ce qui se passe » et retrouver de l'énergie.

Histoire du problème. Difficultés d'endormissement depuis quatre mois, réveils vers 4 h. Fatigue, irritabilité, perte d'intérêt pour la course à pied qu'elle pratiquait chaque semaine. Début associé par la patiente à une réorganisation de son service et à un nouveau responsable. A essayé des tisanes et réduit le café, sans effet notable.

Antécédents. Un suivi de six mois avec une psychologue à 22 ans, après une rupture, jugé utile. Pas d'hospitalisation. Pas de traitement psychotrope. Pas de tentative de suicide.

Santé et consommations. Pas de maladie connue. Deux verres de vin par soir depuis trois mois « pour décompresser », contre un ou deux par semaine auparavant. Pas d'autre produit.

Histoire personnelle. Aînée de deux enfants. Parents séparés quand elle avait 12 ans. Décrit une enfance « où il fallait être raisonnable ». Bonne scolarité, études de gestion.

Situation actuelle. En couple depuis six ans, sans enfant. Contrôleuse de gestion dans une entreprise de taille moyenne. Voit moins ses amies depuis quelques mois.

Ressources. Compagnon présent et soutenant. Une amie proche à qui elle se confie. Expérience positive d'un premier suivi.

Observations. Tenue soignée, contact chaleureux. Humeur décrite comme « à plat ». Affect triste, larmes à l'évocation du travail. Discours clair et organisé.

Risque. Question posée directement. Pas d'idée de suicide. Dit avoir parfois pensé « à disparaître quelques jours », sans idée de mort. Aucun élément de danger relevé.

Hypothèses. Épuisement lié au contexte professionnel, possiblement renforcé par une forte exigence envers elle-même. Hausse de la consommation d'alcool à surveiller. Une composante dépressive est à évaluer avec le médecin traitant.

Cadre. Deux objectifs discutés, retrouver un sommeil plus régulier et comprendre ce qui l'épuise au travail. Séances hebdomadaires, point d'étape à la huitième séance. Courrier au médecin traitant proposé, accepté par la patiente. Prochain rendez-vous dans une semaine.

Les erreurs fréquentes

• Transformer l'entretien en interrogatoire et laisser peu de place au récit du patient.
• Ne pas poser la question du suicide par crainte de « donner l'idée ».
• Oublier les traitements en cours et les consommations.
• Écrire des interprétations comme des faits, par exemple « carence affective » sans élément observé.
• Noter des détails intimes sur des proches qui n'apportent rien au suivi.
• Ne pas noter le cadre convenu (rythme, tarif, objectifs), ce qui complique les points d'étape.
• Ne jamais compléter l'anamnèse quand de nouveaux éléments apparaissent.

Gagner du temps avec Delta

Delta est l'assistant clinique des professionnels de santé mentale et du paramédical. Pendant le premier entretien, Delta transcrit ce qui se dit. Vous pouvez aussi dicter vos observations après la séance, ou ajouter des notes écrites. Delta génère ensuite le compte rendu (résumé court, résumé détaillé, sujets pour la prochaine séance) en tenant compte de votre profession et de votre approche, puis met à jour le dossier du patient avec une synthèse du suivi et les objectifs suivis. Les données sont hébergées en France chez un hébergeur certifié HDS, le nom et les informations identifiantes sont pseudonymisés avant l'IA, aucun fichier audio n'est conservé et les données ne servent jamais à entraîner un modèle. En savoir plus sur Delta.

À lire aussi

• Notes de séance du psychologue, modèle et exemples
• Note d'entretien de crise et évaluation du risque suicidaire
• Courrier du psychologue au médecin traitant
• Consentement à la prise de notes par IA
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Sources

• Code de déontologie des psychologues, version actualisée de 2021 (articles 7, 9, 11 et 23)
• HAS (ANAES), La crise suicidaire : reconnaître et prendre en charge, conférence de consensus, 2000
• CNIL, le droit d'accès à ses données
• Service-public.fr, accès au dossier médical