Formulation de cas en 5 P : modèle pour psychologue et psychothérapeute

La formulation de cas (ou conceptualisation de cas) est une hypothèse de travail qui explique pourquoi les difficultés d’un patient sont apparues et ce qui les maintient aujourd’hui, afin de guider le traitement. Le modèle des 5 P la range en cinq rubriques : facteurs présentés, prédisposants, précipitants, pérennisants (ou de maintien) et protecteurs.

Cet article vous donne un modèle à copier, un exemple fictif court et des repères pour revoir la formulation au fil des séances. Il s’adresse aux psychologues et aux psychothérapeutes, en TCC ou dans une autre approche.

Qu’est-ce qu’une formulation de cas ?

Le NICE (2014), cité par l’Open University, définit les formulations psychologiques comme une explication de la raison pour laquelle un problème est apparu et de ce qui le maintient. Ces formulations guident aussi l’intervention. Le même texte précise qu’une formulation est une hypothèse, fondée sur les informations disponibles à ce moment-là. Elle est souvent développée ou modifiée pendant l’intervention.

La British Psychological Society a publié en 2011 des recommandations de bonne pratique sur la formulation. Sa page de présentation décrit la formulation comme une compétence centrale du psychologue clinicien. Selon ces recommandations, citées par l’Open University, la formulation ne repose pas sur les diagnostics psychiatriques fonctionnels, comme la schizophrénie ou le trouble de la personnalité. Elle se juge plutôt à son utilité qu’à sa « vérité ».

En pratique, la formulation fait le lien entre l’évaluation et le plan de traitement. L’anamnèse et le premier entretien rassemblent les informations. La formulation les organise et propose une explication. Le projet thérapeutique en découle.

Le modèle des 5 P, rubrique par rubrique

Le modèle des 5 P sert à structurer une formulation. Le guide de formulation du Cairnmillar Institute, un établissement australien de formation en psychologie, le présente comme l’une des approches récentes les plus répandues. Chaque orientation théorique peut remplir les rubriques avec ses propres concepts. Selon ce même guide, les facteurs prédisposants peuvent être biologiques, environnementaux ou psychologiques.

1. Facteurs présentés (le problème actuel)

Ce sont les difficultés que le patient amène aujourd’hui. Décrivez les pensées, les émotions, les comportements, les sensations et leur effet sur la vie quotidienne. Le guide de formulation du Cairnmillar Institute précise que cette rubrique va au-delà du diagnostic. Elle inclut ce que la personne et le clinicien identifient comme des difficultés.

2. Facteurs prédisposants (la vulnérabilité)

Ce sont les éléments plus anciens qui ont rendu le patient plus vulnérable : histoire familiale, expériences de l’enfance, tempérament, croyances apprises, facteurs biologiques. Ils aident à comprendre pourquoi cette personne a développé ce problème.

3. Facteurs précipitants (le déclencheur)

Ce sont les événements qui précèdent l’apparition ou l’aggravation des difficultés. Il peut s’agir d’un changement de poste, d’une séparation, d’un deuil, d’une maladie ou d’un déménagement. Ils répondent à la question « pourquoi maintenant ? ».

4. Facteurs pérennisants ou de maintien

Ce sont les mécanismes qui entretiennent le problème aujourd’hui : évitements, comportements de sécurité, ruminations, manque de sommeil, conflits, isolement. C’est souvent la rubrique la plus utile pour choisir les interventions, car on peut agir dessus pendant le suivi. En TCC, elle prend souvent la forme de cercles vicieux entre pensées, émotions, sensations et comportements.

5. Facteurs protecteurs

Ce sont les ressources du patient : soutiens, compétences, valeurs, réussites passées, motivation. Kuyken, Padesky et Dudley montrent, selon la présentation de leur éditeur, comment construire des conceptualisations qui éclairent les forces de la personne autant que ses problèmes. Ces facteurs servent d’appui aux interventions.

Le guide du Cairnmillar Institute note que cette rubrique a longtemps manqué dans les interventions en santé mentale. Nous conseillons de ne jamais la laisser vide. Elle rééquilibre une lecture centrée sur les problèmes.

Modèle de formulation en 5 P à copier

Copiez ce modèle dans le dossier du patient et remplissez les [crochets]. Gardez des phrases courtes. Une formulation utile tient en général sur une page.

Formulation de cas, version [n°] du [jj/mm/aaaa]

• Patient : [initiales ou identifiant], [âge], [contexte de vie en une ligne]
• Motif de consultation : [demande du patient, avec ses mots]
• Facteurs présentés : [difficultés actuelles, pensées, émotions, comportements, sensations, retentissement sur le travail, les relations et le sommeil]
• Facteurs prédisposants : [histoire, expériences précoces, croyances de base, tempérament, antécédents]
• Facteurs précipitants : [événement déclencheur et date approximative]
• Facteurs de maintien : [cercles vicieux, évitements, comportements de sécurité, contexte qui entretient le problème]
• Facteurs protecteurs : [forces, soutiens, compétences, valeurs, motivation]
• Hypothèse de synthèse : [deux à quatre phrases qui relient les rubriques, par exemple « Compte tenu de [prédisposant], [précipitant] a activé [mécanisme], et [maintien] entretient aujourd’hui [problème] »]
• Implications pour le traitement : [cibles prioritaires, interventions envisagées, objectifs convenus avec le patient]
• Points à vérifier : [informations manquantes, hypothèses à tester]
• Partage avec le patient : [date, réaction du patient, ce qu’il a corrigé ou ajouté]

Exemple fictif de formulation en 5 P

Cet exemple est inventé. Il montre seulement la forme d’une formulation.

Contexte. Paul, 38 ans, consulte pour des difficultés de sommeil et des inquiétudes constantes au travail. Elles ont commencé après sa promotion comme chef d’équipe, il y a six mois.

• Facteurs présentés : il craint de mal faire, relit ses courriels plusieurs fois, dort mal et se sent fatigué. Il dit « je n’ai pas le niveau ».
• Prédisposants : un parent très exigeant sur les résultats scolaires, la croyance « si je fais une erreur, on verra que je ne vaux rien », un perfectionnisme ancien.
• Précipitants : la promotion, avec plus de responsabilités et une équipe à encadrer.
• Maintien : il ne délègue pas et vérifie tout, ce qui allonge ses journées. Il consulte ses courriels tard pour se rassurer, ce qui retarde l’endormissement. La fatigue rend les tâches plus difficiles et confirme l’idée qu’il n’est pas à la hauteur.
• Protecteurs : une compagne qui le soutient, le vélo le week-end, des retours positifs de sa hiérarchie, une demande d’aide claire.

Hypothèse de synthèse. Un perfectionnisme ancien, lié à la croyance qu’une erreur révèle un manque de valeur, a été activé par la promotion. Les vérifications et l’absence de délégation apaisent l’anxiété sur le moment mais l’entretiennent. Le manque de sommeil renforce le sentiment d’incompétence.

Implications. Travailler d’abord sur les vérifications et la délégation par des expériences comportementales. Mettre en place une routine de sommeil. Examiner ensuite la croyance de fond. S’appuyer sur le soutien du couple et sur le sport.

Comment la formulation évolue au fil du suivi

Une formulation n’est jamais figée. Selon la présentation de l’ouvrage de Kuyken, Padesky et Dudley, la conceptualisation gagne en pouvoir explicatif à mesure que le traitement avance. Persons, cité par le guide du Cairnmillar Institute, décrit l’évaluation et le traitement comme un processus continu. On y propose, teste, réévalue, révise ou rejette des formulations, et on en crée de nouvelles. Le même guide demande d’intégrer les informations nouvelles à mesure qu’elles apparaissent.

Nous conseillons de revoir la formulation à quatre moments.

• Après les séances d’évaluation : une première version, souvent descriptive, centrée sur les facteurs présentés et le maintien.
• Quand une information nouvelle apparaît : un souvenir, un événement de vie, un élément que le patient n’avait pas évoqué.
• Quand le traitement stagne : une absence de progrès peut signaler un facteur de maintien oublié ou une hypothèse à revoir.
• En fin de suivi : la formulation sert de base à la synthèse de fin de suivi et au plan de prévention de la rechute.

Dans l’exemple de Paul, la version de la séance 2 décrit le cercle vérification, fatigue, inquiétude. En séance 6, Paul raconte qu’il a vécu une période semblable pendant ses examens. La formulation s’enrichit d’un lien entre les situations d’évaluation et l’activation de sa croyance. En séance 9, les vérifications ont diminué mais le sommeil reste difficile. Le praticien ajoute un facteur de maintien, le café pris en fin de journée.

Gardez les versions successives, datées. Elles montrent le chemin parcouru, au patient comme à vous. Entre deux révisions, la note de séance TCC consigne les cibles travaillées et ce qui a changé. C’est elle que vous relirez pour mettre la formulation à jour.

Partager la formulation avec le patient

Selon son éditeur, l’ouvrage de Kuyken, Padesky et Dudley montre comment élaborer et tester la conceptualisation avec le patient. Nous conseillons de la présenter comme une proposition : « Voici comment je comprends ce qui se passe pour vous. Qu’en pensez-vous ? Qu’est-ce qui manque ? »

Utilisez les mots du patient et un schéma simple, sur papier ou au tableau. Laissez-le corriger. Notez dans le dossier ce qui a été partagé et ce qu’il a modifié. Pour les éléments sensibles de l’histoire familiale, choisissez le moment avec soin.

Erreurs fréquentes

• Faire une liste d’informations sans hypothèse qui les relie.
• Confondre la formulation avec un diagnostic.
• Oublier les facteurs protecteurs.
• Rédiger une formulation trop longue, que personne ne relit.
• Ne plus y toucher après les premières séances.

Pourquoi Delta aide à revoir une formulation

Delta est l’assistant clinique des professionnels de santé mentale et du paramédical. Pendant la séance, il transcrit ce qui se dit. Après la séance, vous pouvez aussi dicter vos observations. Delta génère le compte rendu de chaque séance en tenant compte de votre approche, TCC comprise, et met à jour le dossier du patient avec une synthèse du suivi et les objectifs suivis.

Quand vous revoyez une formulation, vous retrouvez au même endroit ce qui a été dit au fil des séances et l’évolution des objectifs. La formulation reste votre travail clinique, construit avec le patient. Delta ne la rédige pas et n’aide pas au diagnostic. Les données sont hébergées en France chez un hébergeur certifié HDS, et le nom du patient est pseudonymisé avant le traitement par l’IA. Vous trouverez d’autres trames dans nos modèles de documents cliniques.

Sources

• The Open University, OpenLearn, Making sense of mental health problems, section 3.1 (cite NICE, 2014, et British Psychological Society, 2011).
• British Psychological Society, Division of Clinical Psychology, Good Practice Guidelines on the use of psychological formulation, 2011.
• Kuyken W., Padesky C. A., Dudley R., Collaborative Case Conceptualization, The Guilford Press, 2008 (édition de poche 2011).
• Cairnmillar Institute, CLN560 Case Formulation and Treatment Planning Guidelines, version datée du 10.01.25.
• Royal Australian College of General Practitioners, gplearning, Four Ps template (case formulation), non daté.