Synthèse de fin de suivi psychologique : modèle, trame et exemple

La synthèse de fin de suivi psychologique est la note qui clôt le dossier d'un patient. Elle résume en une page pourquoi il est venu, ce qui a été travaillé, ce qui a changé, ce qui reste fragile et ce qui a été convenu pour la suite. Elle se rédige quand le suivi s'arrête, que ce soit d'un commun accord, à l'initiative du patient ou parce qu'une orientation est nécessaire.

Elle sert d'abord au psychologue lui-même, si le patient revient deux ans plus tard. Elle sert aussi de base à un courrier au médecin ou à un confrère, et témoigne de la continuité des soins. Ce modèle s'adresse aux psychologues en libéral comme en institution, quelle que soit leur approche.

À quoi sert la synthèse de fin de suivi

Un dossier de plusieurs dizaines de séances est difficile à relire. La synthèse en donne l'essentiel en quelques minutes. Elle permet de reprendre un suivi interrompu sans repartir de zéro, de rédiger rapidement un courrier si le patient le demande, et de transmettre le relais à un confrère dans de bonnes conditions.

Pour le praticien, c'est aussi un moment de recul. Relire le motif de départ et mesurer le chemin parcouru aide à repérer ce qui a fonctionné, et parfois ce qui n'a pas été abordé.

Quand la rédiger

• À la fin d'un suivi décidé ensemble, après la dernière séance.
• Quand le patient arrête de lui-même ou ne revient plus, après un délai que vous fixez (par exemple après une relance restée sans réponse).
• Quand vous orientez le patient vers un autre professionnel ou une structure.
• Quand vous cessez votre activité ou changez de lieu d'exercice.

Le cadre déontologique et juridique

La continuité et l'orientation

Le code de déontologie des psychologues de 2021 prévoit que le psychologue peut orienter les personnes vers d'autres professionnels s'il le juge utile (article 5), et qu'il informe, le cas échéant, de la possibilité de consulter un autre praticien (article 9). Quand il cesse son activité, il s'efforce d'assurer la continuité, et les documents peuvent être transmis ou détruits selon des procédures qui garantissent la confidentialité (article 19). La synthèse est l'outil naturel de ce relais.

La conservation et le secret

Le code demande de recueillir, classer et archiver ses notes de façon à préserver la vie privée et le secret professionnel (article 23), et de protéger les données de ses interventions quel que soit leur support (article 6). Il ne fixe pas de durée de conservation. Selon votre cadre d'exercice (libéral, établissement, dispositif conventionné), renseignez-vous sur la durée applicable et indiquez-la dans votre information au patient.

La transmission à un tiers

Si la synthèse sert de base à un courrier, l'article 15 du code demande l'assentiment de la personne ou son information préalable, et limite les éléments psychologiques transmis à ce qui est nécessaire. Dans le dispositif Mon soutien psy, l'Assurance Maladie prévoit qu'après la dernière séance, le psychologue peut adresser au médecin un compte rendu de fin de prise en charge, en accord avec le patient.

Qui peut la lire

Pour les informations de santé détenues par un établissement ou un professionnel de santé, le patient dispose d'un droit d'accès prévu par l'article L1111-7 du code de la santé publique. En libéral, il dispose au minimum du droit d'accès à ses données personnelles prévu par le RGPD. Rédigez la synthèse pour qu'elle puisse être lue par le patient, sans jugement et sans information sur des tiers qui ne serait pas utile. En Belgique et en Suisse, référez-vous aux règles de votre pays.

La trame, rubrique par rubrique

1. Identification et période

Initiales ou identifiant du patient, âge, dates de la première et de la dernière séance, nombre de séances, fréquence, cadre (libéral, dispositif, institution) et personne qui a adressé le patient le cas échéant.

2. Motif de consultation et demande

Ce qui a amené le patient, avec ses mots si possible, et ce qu'il attendait du suivi. C'est le point de comparaison de toute la synthèse.

3. Situation à l'arrivée

Les difficultés principales, le contexte de vie utile, les scores d'échelles s'ils ont été mesurés, les traitements et suivis en cours.

4. Objectifs et approche

Les objectifs convenus et l'orientation de travail, en deux ou trois phrases.

5. Déroulement

Les grandes étapes du suivi, les thèmes principaux, les événements qui ont marqué le parcours. Restez sur les temps forts, pas sur le détail des séances.

6. Évolution et état à la fin

Ce qui a changé par rapport à l'arrivée, objectif par objectif. Les scores de fin si vous en avez. Ce qui reste fragile et les signes qui doivent alerter.

7. Motif et modalités de fin

Fin d'un commun accord, arrêt à l'initiative du patient, orientation, interruption par le praticien. Comment la fin a été préparée et ce que le patient en dit.

8. Orientation et recommandations

Professionnels ou structures proposés, coordonnées transmises, ressources conseillées, possibilité de reprendre contact.

9. Transmissions

Courrier envoyé ou non, à qui, avec quel accord, à quelle date.

Exemple rempli

L'exemple suivant concerne un patient fictif.

Identification et période. M. D., 42 ans. Suivi en libéral du 6 janvier au 30 juin, 18 séances, hebdomadaires puis tous les quinze jours. Venu de lui-même, sur conseil de son médecin traitant.

Motif et demande. Épuisement et irritabilité depuis une réorganisation au travail. « Je ne me reconnais plus, je crie sur mes enfants. » Demande de retrouver du calme et de savoir s'il doit changer de poste.

Situation à l'arrivée. Sommeil court, fatigue au réveil, retrait des activités sportives, conflits fréquents à la maison. Score au PHQ-9 de 14. Pas d'idées suicidaires exprimées. Pas de traitement en cours.

Objectifs et approche. Comprendre ce qui entretient l'épuisement, retrouver un rythme de récupération, clarifier sa position professionnelle. Approche intégrative à dominante cognitive et comportementale.

Déroulement. Premières séances centrées sur le sommeil et la reprise d'une activité physique. Travail ensuite sur les exigences élevées envers lui-même et la difficulté à refuser une charge supplémentaire. En avril, entretien avec sa responsable et passage à temps partiel sur un projet. Dernières séances consacrées à la prévention de la rechute.

Évolution et état à la fin. Sommeil amélioré, reprise de la course deux fois par semaine, moins de conflits à la maison selon lui. Score au PHQ-9 de 5. Reste sensible aux périodes de forte charge. Signes d'alerte identifiés avec lui (réveils précoces, abandon du sport, irritabilité).

Motif et modalités de fin. Fin décidée d'un commun accord, préparée sur trois séances avec un espacement progressif.

Orientation et recommandations. Pas d'orientation nécessaire. M. D. sait qu'il peut reprendre contact s'il repère les signes d'alerte.

Transmissions. M. D. ne souhaite pas de courrier à son médecin traitant pour l'instant.

Les erreurs fréquentes

• Ne pas rédiger de synthèse quand le patient arrête sans prévenir, alors que c'est le cas où elle sert le plus.
• Recopier les notes de séance au lieu de résumer.
• Décrire l'état de fin sans le comparer au motif de départ.
• Oublier de noter ce qui reste fragile et les signes d'alerte.
• Envoyer la synthèse telle quelle à un médecin, alors qu'un courrier plus court et centré sur la coordination est plus adapté.
• Ne pas indiquer si le patient a été orienté et vers qui.

Gagner du temps avec Delta

Delta est l'assistant clinique des professionnels de santé mentale et du paramédical. Pendant la séance, Delta transcrit ce qui se dit. Vous pouvez aussi dicter vos observations après la séance et ajouter des notes écrites. Delta génère le compte rendu de chaque séance (résumé court, résumé détaillé, sujets pour la prochaine séance) et met à jour le dossier du patient, avec la synthèse du suivi et les objectifs suivis. À la fin du suivi, cette synthèse et ces objectifs sont déjà à jour. Delta rédige aussi les courriers, attestations et bilans adaptés à votre profession. Les données sont hébergées en France chez un hébergeur certifié HDS, le nom du patient et les informations identifiantes sont pseudonymisés avant l'IA, aucun fichier audio n'est conservé et les données ne servent jamais à entraîner un modèle. Découvrir Delta.

À lire aussi

• Courrier du psychologue au médecin traitant, modèle
• Notes de séance du psychologue, modèle
• Attestation de suivi du psychologue, modèle
• Logiciel de prise de notes pour psychologue
• Tous les modèles de documents cliniques

Sources

• Code de déontologie des psychologues, version 2021
• Ameli.fr, Mon soutien psy, compte rendu de fin de prise en charge
• CNIL, le droit d'accès aux données personnelles
• Service-public.gouv.fr, accès au dossier médical