Prise de notes en pédopsychiatrie : noter une consultation avec l'enfant, ses parents et l'école

Pourquoi la note du pédopsychiatre est différente

En pédopsychiatrie, vous entendez souvent trois ou quatre versions de la même semaine. Celle de l'enfant, celle de chaque parent, parfois très éloignées, et le mot de l'enseignant. Et vous voyez vous-même l'enfant jouer, s'agiter ou se taire.

S'y ajoutent des tâches de médecin. Prescrire et surveiller un traitement, remplir un certificat MDPH, donner un avis pour un aménagement scolaire, écrire au médecin traitant. Tout cela laisse une trace dans un dossier que les parents peuvent lire.

Psychologue ? Voyez plutôt notre note de séance avec un enfant ou un adolescent. Ici, on parle de la consultation médicale de pédopsychiatrie.

Noter qui dit quoi

« Dort mal » ne veut rien dire si on ne sait pas qui l'a dit, ni chez quel parent. Prévoyez une rubrique par source. Si un parent n'est pas venu mais vous a écrit, notez-le dans sa rubrique avec la date et le moyen (mail, appel, courrier).

• L'enfant
  • Comment la noter. Ses mots entre guillemets quand ils comptent, sinon un résumé
  • Exemple. Dit que « les devoirs c'est moins long »
• Chaque parent
  • Comment la noter. Chaque fait attribué au parent qui le rapporte
  • Exemple. Selon la mère, endormissement vers 22 h les soirs d'école
• L'école
  • Comment la noter. Le support et la date
  • Exemple. Mot de l'enseignante dans le cahier de liaison du 10 octobre
• Vous
  • Comment la noter. Ce que vous voyez et mesurez, sans interprétation
  • Exemple. Reste assis 20 minutes pendant le jeu de construction

Notez aussi en une ligne qui était présent et comment la consultation s'est découpée (tous ensemble, enfant seul, parents seuls).

Quand les parents sont en conflit, chacun peut décrire l'autre durement. Notez ce qui est rapporté en l'attribuant (« selon le père »), sans le reprendre à votre compte. N'écrivez rien qui ressemble à une évaluation d'un parent que vous n'avez pas rencontré.

Prescription et suivi du traitement

Quand vous prescrivez, la note devient aussi le carnet de suivi du traitement.

• Le traitement. Molécule, forme, dose, heure de prise, date de début, dernière modification et sa raison.
• La prise réelle. Oublis, décalages, différences entre les deux domiciles.
• L'effet. Ce que voient l'enfant, chaque parent et l'école, chacun dans sa rubrique.
• La tolérance et les mesures. Les effets indésirables recherchés et les paramètres demandés par le résumé des caractéristiques du produit (RCP), avec leur valeur et leur date.
• L'information donnée. Ce qui a été expliqué à l'enfant, avec des mots de son âge, et aux parents.

Prenons le méthylphénidate, souvent prescrit dans le TDAH. Depuis le 13 septembre 2021, la prescription initiale annuelle peut être faite par un neurologue, un psychiatre ou un pédiatre, à l'hôpital ou en ville. Tout médecin peut ensuite la renouveler pendant l'année. Chaque ordonnance est limitée à 28 jours et rédigée sur ordonnance sécurisée.

Le RCP du méthylphénidate demande de suivre la pression artérielle et le pouls à chaque ajustement de dose, puis au moins tous les 6 mois, sur une courbe en percentiles. La taille, le poids et l'appétit sont mesurés au moins tous les 6 mois, sur une courbe de croissance. L'apparition ou l'aggravation de troubles psychiatriques est surveillée à chaque ajustement. Il recommande aussi une interruption au moins une fois par an, de préférence pendant les vacances. Vérifiez le RCP de la spécialité prescrite.

La HAS propose une fiche de suivi hebdomadaire que l'enfant remplit avec un parent (effet à l'école et le soir, appétit, sommeil, effets indésirables), avec une partie pour l'enseignant. Et si une prise doit avoir lieu à l'école, il faut un projet d'accueil individualisé (PAI).

Échelles de suivi : quoi noter

Les échelles servent à comparer une consultation à l'autre. Dans ses recommandations de juillet 2024 sur le TDAH de l'enfant et de l'adolescent, la HAS indique que ces outils peuvent être repassés au cours du suivi.

• ADHD-RS
  • Qui la remplit. Parents, enseignant
  • Ce qu'en dit la HAS (TDAH, 2024). Reprend les 18 critères du TDAH du DSM-IV, accès libre
• SNAP-IV
  • Qui la remplit. Parents, enseignant
  • Ce qu'en dit la HAS (TDAH, 2024). Recueille les critères du TDAH et ceux du trouble oppositionnel
• Conners
  • Qui la remplit. Parents, enseignant
  • Ce qu'en dit la HAS (TDAH, 2024). Cotation non validée en français, mais intéressante pour le suivi

Pour chaque échelle, notez le nom et la version, qui l'a remplie, la date, le score total (et les sous-scores utiles) et les conditions, par exemple sous traitement ou non. Ne recopiez pas les questions. Plusieurs sont protégées par le droit d'auteur, et le score suffit pour comparer. Si les deux parents remplissent l'échelle séparément, gardez les deux scores. Un écart entre eux est une information clinique.

Coordination avec l'école et les autres équipes

L'enfant a souvent d'autres intervenants (médecin scolaire, orthophoniste, psychomotricien, CMP ou CMPP, éducateurs). La note doit dire qui fait quoi.

• PAP (plan d'accompagnement personnalisé). Selon la HAS, il ne peut être mis en place que sur l'accord d'un médecin, en priorité le médecin scolaire.
• PPS (projet personnalisé de scolarisation). Proposé quand le PAP ne suffit pas. Il suppose une reconnaissance du handicap par la MDPH et remplace alors le PAP.
• PAI (projet d'accueil individualisé). Nécessaire si l'enfant prend un médicament à l'école.

Notez la date de chaque demande et où elle en est.

Le certificat médical à joindre à une demande MDPH est le Cerfa n°15695*01. Il comprend une partie sur le retentissement, dont la scolarité. Si rien n'a changé depuis le précédent certificat, un certificat simplifié existe.

Pour chaque appel ou courrier avec un autre professionnel, notez la date, l'interlocuteur, ce qui a été transmis, l'accord des parents et si l'enfant a été prévenu. À savoir aussi, selon service-public.fr, un enfant déjà suivi en pédopsychiatrie n'entre pas dans le dispositif Mon soutien psy.

Autorité parentale et parents séparés

L'article 372-2 du code civil pose une présomption. À l'égard des tiers de bonne foi, chaque parent est réputé agir avec l'accord de l'autre quand il fait seul un acte usuel de l'autorité parentale. Pour un acte usuel, le médecin n'a donc pas à vérifier les pouvoirs du parent présent.

Aucune liste officielle ne dit ce qui est usuel. Le Conseil national de l'Ordre des médecins donne des exemples. Plutôt usuels, les vaccinations obligatoires, les soins courants, la poursuite d'un traitement pour une maladie récurrente. Pas usuels, une hospitalisation prolongée, un traitement lourd « y compris dans un domaine psychothérapeutique », un traitement aux effets secondaires importants. L'Ordre rappelle que l'accord des représentants légaux est recherché quelle que soit leur situation de couple.

Pour une première consultation, un suivi régulier ou la mise en route d'un psychotrope, ni le code civil ni l'Ordre ne tranchent explicitement. La prudence consiste à informer les deux parents et à rechercher leur accord dès que la prise en charge dépasse une consultation ponctuelle, et à le noter. En cas de désaccord, chaque parent peut saisir le juge aux affaires familiales.

Dans le dossier, notez qui exerce l'autorité parentale, toute décision du juge qu'on vous a montrée, qui a été informé et quand, qui a donné son accord et sous quelle forme, et vos démarches pour joindre un parent qui ne répond pas. L'Ordre recommande aussi de refuser les certificats demandés dans un conflit familial (divorce, garde). Si un parent vous en demande un, notez la demande et votre réponse.

Ce que les parents peuvent lire, et ce que l'adolescent peut garder pour lui

Pour un patient mineur, le droit d'accès au dossier médical est exercé par les titulaires de l'autorité parentale (article L1111-7 du code de la santé publique). Si l'enfant le demande, cet accès peut se faire par l'intermédiaire d'un médecin. Jusqu'en juillet 2026, l'article R4127-45 excluait de cet accès les notes personnelles du médecin. Depuis le 30 juillet 2026, le texte ne les mentionne plus. Partez donc du principe que les parents peuvent tout lire. Notre article sur l'accès du patient à son dossier détaille ce changement.

L'article L1111-5 prévoit une exception. Le médecin peut se passer du consentement des parents quand le mineur lui a expressément demandé de garder le secret sur son état de santé vis-à-vis d'eux, et que les soins sont nécessaires pour sauvegarder sa santé. Le médecin essaie d'abord d'obtenir l'accord du mineur pour associer ses parents. Si le refus est maintenu, le mineur se fait accompagner par une personne majeure de son choix, ce que le médecin note dans le dossier. Le mineur peut aussi s'opposer à ce que ses parents accèdent aux informations sur ces soins.

Hors de ce cadre, les parents restent informés, et le mineur a droit à une information adaptée à sa maturité. Dites à l'adolescent dès la première consultation ce qui sera partagé avec ses parents, ce qui ne le sera pas, et ce qui serait dit en cas de danger. Puis notez-le.

Si vous craignez qu'un enfant soit en danger, une information préoccupante est adressée à la cellule départementale de recueil (CRIP). En cas de danger imminent, le signalement va directement au procureur de la République, avec une copie à la CRIP. Le 119 peut conseiller en cas de doute. Notez les faits, les mots exacts de l'enfant et chaque démarche avec sa date.

Le courrier au médecin traitant

Le médecin traitant renouvelle souvent l'ordonnance. Une page lui suffit. Le motif et qui a demandé la consultation. Votre synthèse et le diagnostic retenu ou les hypothèses en cours. Le traitement, ce qu'il faut surveiller et quand. Qui fait quoi (renouvellement, aménagements scolaires, autres prises en charge). La date de la prochaine consultation.

Laissez de côté ce que l'enfant vous a confié et qui n'est pas utile au médecin, et dites à la famille ce que vous écrivez. Pour un modèle complet, voyez notre compte rendu de consultation psychiatrique.

Trame de note de consultation en pédopsychiatrie

À copier et à adapter. Garder le même ordre d'une consultation à l'autre aide à retrouver l'information.

1. Consultation. Date, durée, type (première consultation, suivi, réévaluation).
2. Présents. Qui était là, et le découpage des temps.
3. Cadre parental. Autorité parentale, résidence, personnes informées, accords recueillis (à mettre à jour quand quelque chose change).
4. Ce que dit l'enfant. Résumé, et ses mots exacts quand ils comptent.
5. Ce que rapporte chaque parent. Une sous-rubrique par parent, présent ou non.
6. École et autres intervenants. Source, support, date.
7. Observation clinique. Contact, comportement, jeu, humeur, langage, mesures.
8. Traitement. Molécule, dose, prise réelle, effet, tolérance, paramètres.
9. Échelles. Nom, informateur, date, score, conditions.
10. Synthèse. Votre lecture en quelques lignes, hypothèses à vérifier.
11. Décisions. Traitement, examens, orientations, aménagements, qui a été informé.
12. Sécurité. Une ligne à chaque fois, même pour écrire « aucune inquiétude ».
13. Suite. Prochain rendez-vous, courriers, documents attendus.

Exemple rempli (cas fictif)

Consultation. 14 octobre 2026, 30 minutes, suivi au cabinet.

Présents. Noé, 10 ans, en CM2, et sa mère. 15 minutes ensemble, 10 minutes avec Noé seul, 5 minutes avec la mère seule.

Cadre parental. Parents séparés, autorité parentale conjointe, résidence alternée. Accord écrit des deux parents pour le traitement en juin 2026. Le père, absent, a envoyé ses observations par mail le 8 octobre.

Ce que dit Noé. « Les devoirs c'est moins long. » N'a « pas faim le midi » mais mange bien le soir.

Ce que rapporte la mère. Endormissement vers 22 h les soirs d'école, contre 21 h avant le traitement. Appétit diminué au déjeuner, rattrapé au goûter et au dîner. Pas d'oubli de prise sur sa semaine.

Ce que rapporte le père (mail du 8 octobre). Même constat sur l'appétit. Devoirs plus faciles. Deux oublis de prise sur sa semaine.

École. Mot de l'enseignante dans le cahier de liaison. Noé reste assis plus longtemps et interrompt moins la classe. PAP en place depuis septembre.

Observation clinique. Bon contact, plus posé qu'en juillet. Concentré sur un jeu de construction. Pas de tic, pas de tristesse.

Traitement. Méthylphénidate à libération prolongée, 20 mg à 7 h 30, depuis juillet 2026. Poids 31,2 kg (31,5 kg en juillet), taille 140 cm, pouls 92/min, pression artérielle 108/66, reportés sur les courbes.

Échelles. ADHD-RS version parents, remplie par la mère le 13 octobre sous traitement, score 22 (38 en mai, avant traitement). Version enseignant, remplie le 9 octobre, score 20 (35 en mai).

Synthèse. Bénéfice net en classe et aux devoirs, vu par les deux parents et l'enseignante. Appétit du midi diminué sans perte de poids notable. Endormissement retardé d'environ une heure, à surveiller.

Décisions. Maintien de la dose, prise à 7 h 30 au plus tard, goûter consistant. Fiche de suivi HAS proposée aux deux domiciles. Pas de PAI (aucune prise à l'école). Expliqué à Noé pourquoi on garde la même dose. Compte rendu adressé aux deux parents.

Sécurité. Aucune inquiétude.

Suite. Courrier au médecin traitant pour le renouvellement. Prochaine consultation en janvier 2027. Parler en juin de l'interruption annuelle pendant l'été.

Comment fonctionne Delta

Delta est un assistant IA pour les professionnels de santé mentale. Pendant la consultation, Delta retranscrit ce qui se dit, puis prépare un compte rendu que vous relisez. Vous pouvez aussi dicter vos observations juste après. Quand plusieurs personnes parlent, votre relecture vérifie aussi que chaque propos est attribué à la bonne personne.

Le compte rendu tient compte de votre spécialité et de votre approche. Il s'ajoute au dossier de l'enfant, qui fait ressortir l'évolution au fil des consultations, par exemple le sommeil, l'appétit ou les retours de l'école sur plusieurs mois. Delta rédige aussi vos comptes rendus de bilan, courriers et attestations.

Les données sont hébergées en France, chez un hébergeur certifié pour les données de santé (HDS). Le traitement par l'IA, transcription comprise, s'effectue sur des serveurs situés en France. Le nom du patient et les informations identifiantes sont pseudonymisés avant le passage par l'IA, aucun fichier audio n'est conservé, les données ne servent jamais à entraîner des modèles et elles sont chiffrées en transit et au repos. Pour l'information des familles, voyez notre article sur le consentement à la prise de notes par IA.

Questions fréquentes

Sources

• Conseil national de l'Ordre des médecins, article 42 du code de déontologie médicale (soins aux mineurs) et commentaires
• Conseil national de l'Ordre des médecins, Le patient mineur (article 372-2 du code civil, article L1111-5 du code de la santé publique)
• Service-public.fr, Dossier médical, accès pour un mineur (vérifié le 28 février 2025)
• AP-HP, Direction des affaires juridiques, Accès au dossier médical (article L1111-7)
• Code de la santé publique, article R4127-45, version en vigueur depuis le 30 juillet 2026 (Légifrance)
• HAS, Trouble du neurodéveloppement/TDAH : diagnostic et interventions thérapeutiques auprès des enfants et adolescents, recommandations, juillet 2024
• HAS, Fiche de suivi du traitement par méthylphénidate chez l'enfant, juillet 2024 (copie hébergée par l'AFPA)
• Lettre aux professionnels de santé en accord avec l'ANSM, méthylphénidate, nouvelles conditions de prescription et de délivrance, septembre 2021
• ANSM, Résumé des caractéristiques du produit, Medikinet (méthylphénidate), rubrique 4.4
• Mon parcours handicap, Certificat médical MDPH, Cerfa n°15695*01
• Ministère des Solidarités, Cadre national de référence pour l'évaluation des situations d'enfants en danger (CRIP, signalement, 119), 2023
• Service-public.fr, Remboursement d'une consultation chez un psychologue ou un psychiatre (vérifié le 3 juillet 2026)