Rapport à l'assureur après 30 séances de psychothérapie en Suisse

Le rapport à l'assureur après 30 séances est la demande qui permet de poursuivre, à la charge de l'assurance obligatoire des soins, une psychothérapie pratiquée par un psychologue-psychothérapeute sur prescription médicale en Suisse. Il est établi par le médecin prescripteur, contient une proposition de prolongation, est adressé au médecin-conseil de l'assureur selon la procédure prévue par l'ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins (OPAS), et s'appuie sur la description du suivi fournie par le psychothérapeute.

Cet article reprend ce que disent l'OPAS, l'OFSP, un assureur (la CSS) et les sociétés de psychiatrie, puis montre comment préparer votre partie du rapport à partir de vos notes de séance.

Comment fonctionne le modèle de la prescription depuis juillet 2022 ?

Depuis le 1er juillet 2022, la psychothérapie pratiquée par des psychologues-psychothérapeutes est prise en charge par l'assurance obligatoire des soins lorsqu'elle est prescrite par un médecin. Ce modèle a remplacé l'ancien modèle de la délégation.

La prescription ordinaire est réservée, selon l'article 11b, alinéa 1, de l'OPAS, aux médecins titulaires d'un titre postgrade fédéral (ou étranger reconnu) en médecine générale interne, en pédiatrie, en psychiatrie et psychothérapie, en psychiatrie et psychothérapie de l'enfant et de l'adolescent, ou du diplôme interdisciplinaire de médecine psychosomatique et psychosociale.

Il existe aussi une prescription pour intervention de crise ou thérapie de courte durée, en cas de maladie grave, de nouveau diagnostic ou de situation mettant la vie en danger. L'OPAS limite cette prise en charge à 10 séances au maximum (article 11b, alinéa 4). Selon l'OFSP, tout médecin titulaire d'un titre postgrade fédéral peut la faire, une seule fois. La suite passe ensuite par une prescription ordinaire.

Que se passe-t-il après 15 séances ?

Une prescription couvre au maximum 15 séances diagnostiques et thérapeutiques. Pour une nouvelle prescription de 15 séances au plus, l'OFSP indique qu'un échange d'informations entre le médecin prescripteur et le psychologue-psychothérapeute est nécessaire.

L'OPAS va plus loin (article 11b, alinéa 2). Avant l'échéance du nombre de séances prescrites, les psychologues-psychothérapeutes adressent un rapport au médecin qui prescrit la thérapie. Le texte ne fixe pas de format pour ce rapport. Nous conseillons un court courrier écrit, qui reste dans le dossier et servira de base au rapport des 30 séances. Notre modèle de courrier du psychologue au médecin peut vous servir de point de départ.

Que se passe-t-il après 30 séances ?

L'article 11b, alinéa 3, de l'OPAS (RS 832.112.31) prévoit que, si la psychothérapie doit être poursuivie aux frais de l'assurance après 30 séances, la procédure de l'article 3b s'applique par analogie. Le médecin qui prescrit la thérapie établit un rapport avec une proposition de prolongation. L'OFSP parle d'une garantie préalable de prise en charge des coûts par l'assureur.

L'article 3b règle la poursuite d'une psychothérapie après 40 séances. Appliqué par analogie, il prévoit que le rapport est adressé à temps au médecin-conseil de l'assureur. Ce rapport mentionne le type de maladie, le genre, le cadre, le déroulement et les résultats du traitement, ainsi qu'une proposition de prolongation indiquant la finalité, le cadre et la durée probable. Le médecin-conseil examine le rapport et propose à l'assureur de poursuivre la prise en charge, en indiquant la durée jusqu'au prochain rapport, ou de l'interrompre.

Selon l'OFSP, les séances d'intervention de crise entrent dans ce cumul. Par exemple, 10 séances de crise suivies de 20 séances sur prescription ordinaire atteignent déjà le seuil des 30 séances.

Par prudence, nous conseillons d'attendre la réponse de l'assureur avant la 31e séance, ou d'en parler clairement avec le patient.

Qui rédige le rapport à l'assureur et à qui l'adresser ?

L'OPAS est claire sur ce point, et l'OFSP le confirme. Le rapport contenant la proposition de prolongation est établi par le médecin qui prescrit la thérapie. Par analogie avec l'article 3b, il est adressé au médecin-conseil de l'assureur. La prise de position des sociétés de psychiatrie de 2023 parle aussi d'un rapport établi à l'attention du service du médecin-conseil. La CSS, par exemple, demande d'adresser le formulaire à son service du médecin-conseil.

Le psychothérapeute reste au cœur de la démarche. Dans le formulaire de la CSS, la première partie est son rapport, qui doit être entièrement rempli et signé avant que le médecin spécialiste puisse évaluer le cas. L'OPAS ne dit pas qui poste le formulaire complet de la CSS. Mettez-vous d'accord avec le médecin prescripteur sur qui envoie quoi, et à quel moment.

Faut-il une évaluation du cas par un psychiatre ?

Cela dépend du prescripteur. Lorsque la prescription vient d'un médecin titulaire d'un titre postgrade en médecine générale interne ou en pédiatrie, l'article 11b, alinéa 3bis, de l'OPAS prévoit qu'une évaluation de cas effectuée par un médecin spécialiste en psychiatrie et psychothérapie, ou en psychiatrie et psychothérapie de l'enfant et de l'adolescent, doit être jointe au rapport. L'OFSP ajoute que, suivant la vulnérabilité du patient, cette évaluation peut aussi se faire sur la base du dossier.

L'OPAS ne l'exige que pour ces deux titres. L'OFSP précise qu'aucune évaluation supplémentaire n'est nécessaire si le prescripteur est lui-même psychiatre (adultes, ou enfants et adolescents) ou titulaire du diplôme interdisciplinaire de médecine psychosomatique et psychosociale.

Dans leur prise de position de septembre 2023, la SSPP, la SSPPEA et la SMHC rappellent l'objet de cette évaluation. Il s'agit de vérifier si le diagnostic et les indications posées sont encore corrects, et d'identifier les causes physiques et les interactions. Elles demandent aux psychologues-psychothérapeutes et aux médecins de famille prescripteurs de l'organiser activement et suffisamment tôt.

Que contient le formulaire de demande d'évaluation du cas ?

L'OPAS fixe le contenu du rapport, pas un formulaire. La CSS publie un formulaire intitulé « Demande concernant la poursuite de la psychothérapie psychologique après la 30e séance », présenté sur son site comme la « Demande d'évaluation du cas ». Son préambule renvoie à l'article 11b OPAS. Il compte trois feuilles.

• Feuille 1, couverture. Coordonnées du médecin prescripteur (RCC ou GLN, diplômes, signature et cachet) et du patient.
• Feuille 2, rapport du psychothérapeute. Anamnèse et symptômes au début de la thérapie, évaluation diagnostique avec code CIM, thérapies antérieures, type et cadre de la thérapie actuelle, déroulement, indication de poursuite et objectifs, proposition pour la suite (fréquence, durée probable, pronostic).
• Feuille 3, évaluation par un médecin spécialiste. Examen ou non du patient, diagnostic, indication, avis sur le déroulement et sur la proposition de suite.

D'autres assureurs peuvent avoir leur propre document. Vérifiez auprès de l'assureur du patient quel formulaire il attend.

Quel délai pour envoyer la demande ?

L'OPAS ne chiffre pas de délai d'envoi. Par analogie avec l'article 3b, le rapport doit être adressé « à temps » au médecin-conseil. Le délai chiffré du texte porte sur la réponse. L'assureur communique à la personne assurée, avec copie au médecin traitant, dans les 15 jours ouvrables suivant la réception du rapport par le médecin-conseil, s'il continue de prendre en charge la psychothérapie et pour quelle durée.

Une évaluation par un psychiatre peut demander un rendez-vous, et il faut compter ce délai de réponse. Nous conseillons donc de lancer la démarche plusieurs séances avant la 30e.

Comment préparer sa partie du rapport à partir de ses notes de séance ?

Le rapport des 30 séances reprend ce que vous avez noté depuis la première séance. Voici comment remplir chaque rubrique du formulaire de la CSS à partir de vos notes.

Anamnèse et symptômes au début de la thérapie

Repartez de vos notes des premières séances : motif de la demande, symptômes, retentissement sur le travail, la vie familiale et le sommeil. Le formulaire demande une description détaillée pour le premier rapport et un bref résumé pour les rapports suivants.

Diagnostic et thérapies antérieures

Indiquez le diagnostic avec son code CIM, en cohérence avec celui retenu avec le médecin prescripteur, et signalez s'il a évolué. Listez les suivis antérieurs connus.

Type et cadre de la thérapie

Précisez l'approche (TCC, systémique, psychodynamique, EMDR…), le cadre (individuel, couple, famille, groupe) et la fréquence réelle des séances.

Déroulement, indication de poursuite et objectifs

Nous conseillons d'y mettre le plus de soin, car elle porte la demande de prolongation. Rappelez les objectifs fixés au début, ce qui a changé, ce qui reste difficile et pourquoi la poursuite est indiquée. Privilégiez des éléments datés et observables plutôt qu'une impression générale.

Proposition pour la suite

Proposez une fréquence, une durée probable et un pronostic, en lien avec les objectifs restants.

Si vos notes suivent une structure stable, par exemple celle décrite dans notre article sur les notes de séance, chaque rubrique se remplit en relisant le dossier plutôt qu'en reconstituant 30 séances.

Que mettre, et ne pas mettre, dans ce rapport ?

Le rapport passe par le médecin prescripteur, parfois un psychiatre, puis le médecin-conseil. Par analogie avec l'article 3b, alinéa 2, de l'OPAS, il ne peut contenir que les données nécessaires à l'assureur pour évaluer son obligation de prise en charge. Évitez les détails de vie privée sans lien avec l'indication et les citations longues du patient. Nous conseillons aussi d'expliquer au patient la démarche et le contenu du rapport avant l'envoi.

Comment Delta aide à préparer ce rapport ?

Delta ne remplit pas et ne transmet pas le formulaire de l'assureur. Il agit en amont, sur le dossier.

Pendant la séance, Delta transcrit ce qui se dit. Vous pouvez aussi dicter vos observations après la séance et ajouter des notes écrites. Delta génère ensuite le compte rendu (résumé court, résumé détaillé, sujets pour la prochaine séance) en tenant compte de votre approche, et met à jour le dossier du patient avec une synthèse du suivi et des objectifs suivis. Au moment de la 15e ou de la 30e séance, vous retrouvez l'évolution du suivi au même endroit, ce qui vous aide à rédiger vous-même votre partie du rapport.

Delta rédige aussi des courriers et bilans adaptés à votre profession, par exemple un courrier au médecin prescripteur après 15 séances, que vous relisez et ajustez avant envoi. Des exemples figurent dans nos modèles de documents cliniques.

Les données sont hébergées en France chez un hébergeur certifié HDS et aucun fichier audio n'est conservé. Pour le cadre suisse du consentement, voir notre article sur le consentement à la prise de notes par IA en Suisse. Pour une présentation générale, lisez Qu’est-ce que Delta ?.

Sources

• Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins (OPAS, RS 832.112.31), articles 3b et 11b, fedlex
• OFSP, Nouvelle réglementation de la psychothérapie pratiquée par des psychologues à partir du 1er juillet 2022
• CSS, Psychothérapie pratiquée par des psychologues (PPP), page fournisseurs de prestations
• CSS, Demande concernant la poursuite de la psychothérapie psychologique après la 30e séance (formulaire, version 1.0)
• SSPP, SSPPEA et SMHC, L’évaluation de cas est absolument nécessaire, prise de position, septembre 2023