Note de séance d'exposition avec prévention de la réponse (TOC) : modèle et hiérarchie d'exposition

La note de séance d'exposition avec prévention de la réponse (EPR) est la trace écrite d'une séance de TCC du trouble obsessionnel compulsif (TOC). Elle consigne l'exercice d'exposition réalisé, le niveau d'anxiété avant, au pic et après, les rituels évités ou faits, l'accommodation de l'entourage et la tâche convenue pour la semaine. Elle s'appuie sur la hiérarchie d'exposition, la liste graduée des situations que le patient a choisi d'affronter avec vous.

Ce que cette page ajoute à la note TCC générale

La trame générale d'une séance de TCC est détaillée dans notre modèle de note de séance TCC. Cette page traite ce qui est propre au TOC : la hiérarchie d'exposition, l'anxiété mesurée en trois temps, la distinction entre rituels visibles, rituels mentaux et réassurance, l'accommodation familiale et le suivi par une échelle standardisée.

La hiérarchie découle de votre conceptualisation. Avec la formulation de cas en 5 P, les facteurs de maintien (évitements, rituels, réassurance) fournissent les items. Les objectifs vivent dans le plan de traitement, auquel chaque note se relie.

Ce que disent les recommandations

En France, le guide de la HAS sur les troubles anxieux graves (ALD 23, juin 2007) présente les thérapies cognitives et comportementales, basées sur l'exposition avec prévention de la réponse, comme le traitement de choix du TOC. Elles reposent dans la plupart des cas sur au moins 25 séances de 45 minutes environ. Le guide indique que les TOC peuvent être évalués par l'échelle d'obsession-compulsion de Yale-Brown. Chez l'enfant et l'adolescent avec un trouble modéré à sévère, la TCC doit impliquer la famille ou les personnes en charge de l'enfant.

Au Royaume-Uni, la recommandation NICE CG31 (dernière revue le 11 juillet 2024, mise à jour en cours) prévoit chez l'adulte des traitements psychologiques de faible intensité incluant l'ERP, jusqu'à 10 heures de thérapeute, quand le retentissement est léger ou si le patient préfère cette approche (1.5.1.1). Pour l'adulte qui vit avec sa famille, elle invite à envisager d'associer un proche comme co-thérapeute, si c'est approprié et acceptable pour les personnes concernées (1.5.2.4). Quand des proches participent aux compulsions, aux évitements ou à la réassurance, le plan de traitement doit les aider à réduire cette participation avec tact et soutien (1.5.2.9). D'où l'intérêt de documenter l'entourage.

Pour la Belgique, la Suisse et l'Irlande, nous n'avons trouvé aucune recommandation nationale propre à la documentation de l'EPR. Les règles générales du dossier et du secret s'appliquent.

Modèle 1 : la hiérarchie d'exposition à copier

Une ligne par item, du moins au plus anxiogène, construite avec le patient à partir de situations de sa vie.

• En-tête : patient (initiales ou référence), date de création, date de dernière mise à jour, thème du TOC (contamination, vérification, symétrie, pensées intrusives…), échelle utilisée et ses ancrages (par exemple 0 = aucune anxiété, 100 = la pire anxiété imaginable pour ce patient).
• N° d'item : numéro stable, même si l'ordre change ensuite.
• Situation d'exposition : décrite assez précisément pour être reproduite (lieu, objet, durée, ce que le patient touche, regarde ou imagine).
• Type : in vivo, en imagination ou intéroceptive.
• Rituel ou évitement visé : ce que le patient s'engage à ne pas faire (lavage, vérification, demande de réassurance, neutralisation mentale).
• Anxiété anticipée : la cotation donnée par le patient à la création.
• Statut : à faire, en cours, travaillé en séance, travaillé seul, maîtrisé.
• Dernière cotation : pic d'anxiété lors de la dernière exposition, avec la date.

Nous conseillons de garder huit à quinze items, de dater ceux ajoutés en cours de route et de ne jamais supprimer un item maîtrisé : changez son statut. La hiérarchie montre alors le chemin parcouru.

Modèle 2 : la note de séance d'exposition à copier

• En-tête : date, numéro de séance, durée, présents (patient seul, avec un proche), format (cabinet, domicile, visio).
• Retour sur les tâches : items travaillés seul, nombre de fois, cotations notées par le patient, difficultés, rituels faits malgré tout.
• Événements de la semaine : nouvelle situation déclenchante, nouveau rituel, changement de traitement médicamenteux signalé par le patient.
• Exercice du jour : n° d'item, consigne exacte, type, durée réelle, lieu.
• Prédiction : ce que le patient craignait qu'il arrive, dans ses mots, et ce qui est arrivé.
• Anxiété : avant, pic, après (fin d'exercice), sur l'échelle de la hiérarchie.
• Prévention de la réponse : rituels évités, rituels faits (complets ou partiels), rituels mentaux repérés, demandes de réassurance.
• Accommodation familiale : ce que l'entourage fait encore pour le TOC, ce qui a été convenu.
• Analyse du praticien : ce que l'exercice a appris, obstacle principal, décision pour la hiérarchie (rester sur l'item, monter, ajouter une variante).
• Tâches entre séances : item, fréquence, durée, ce qu'il faut noter, ce que le patient ne fera pas.
• Échelle passée par le praticien : si une passation a eu lieu, son nom, sa version, la date et le score total que vous avez calculé.

Rituels faits, évités et mentaux

Séparez le rituel visible (se laver, vérifier, ranger), le rituel mental (compter, prier, se répéter une phrase, revoir la scène) et la réassurance (demander à un proche, chercher sur internet, vous demander en séance). Notez aussi les rituels partiels ou différés (se laver deux heures plus tard), qui expliquent souvent un exercice qui ne progresse pas.

Accommodation familiale

Décrivez des comportements, pas des jugements : « le conjoint lave son linge à part », « la mère répond aux questions de propreté plusieurs fois par jour selon le patient ». Notez qui est concerné, ce qui a été proposé et la réaction de chacun. Si un proche assiste à la séance, indiquez-le dans l'en-tête avec ce qui lui a été expliqué.

Suivi par une échelle passée par le praticien

La Y-BOCS, ou sa version enfant CY-BOCS, se passe aux moments fixés dans le plan (début, étapes intermédiaires, fin). Nous conseillons d'utiliser la version officielle de l'échelle et de ne pas recopier ses items dans la note. Le nom, la version, la date et le score total que vous avez calculé suffisent. Gardez la feuille de passation dans le dossier.

Exemple fictif rempli sur deux séances

Exemple fictif. Camille, 31 ans, consulte pour un TOC de contamination avec lavages des mains prolongés. Elle vit avec son compagnon, Julien. Échelle choisie : 0 à 100 (0 = aucune anxiété, 100 = la pire anxiété qu'elle puisse imaginer).

Hiérarchie de Camille (mise à jour à la séance 7)

• Item 1 : toucher la poignée de la porte d'entrée et ne pas se laver les mains pendant une heure. Anticipée 30. Maîtrisé (séance 4).
• Item 2 : toucher la rampe de l'escalier de l'immeuble, puis son téléphone. Anticipée 40. Travaillé seul.
• Item 3 : poser son sac sur le sol du cabinet, le reprendre sur ses genoux et toucher son visage. Anticipée 55. Travaillé en séance (séance 6).
• Item 4 : toucher la poubelle de la cuisine, puis préparer un repas sans se laver les mains. Anticipée 65. À faire.
• Item 5 : utiliser les toilettes du cabinet et se laver les mains une seule fois, vingt secondes. Anticipée 75. En cours (séance 7).
• Item 6 : tenir la barre du métro, puis manger un fruit sans se laver les mains. Anticipée 85. À faire.
• Item 7 : laver son linge avec celui de Julien sans relavage. Anticipée 90. Ajouté en séance 7.

Séance 6

• En-tête : séance 6, 60 minutes, Camille seule, au cabinet.
• Retour sur les tâches : item 1 fait chaque jour, pic noté entre 20 et 30. Item 2 tenté deux fois, arrêté après dix minutes avec lavage.
• Exercice du jour : item 3, 40 minutes, in vivo.
• Prédiction : « je vais avoir des boutons et ne plus pouvoir penser à autre chose de la journée ». Constat en fin de séance : pas de boutons, pensée toujours présente mais moins forte.
• Anxiété : avant 50, pic 70, après 35.
• Prévention de la réponse : lavage évité pendant la séance. A frotté ses mains sur son pantalon une fois (rituel partiel, repéré avec elle). Rituel mental : se répète « c'est propre, c'est propre », convenu de le noter dans son carnet.
• Accommodation familiale : Julien répond aux questions « est-ce que c'est propre ? » plusieurs fois par jour selon Camille. Proposition de l'inviter à la prochaine séance, acceptée.
• Analyse : l'anxiété a baissé sans lavage, ce qui contredit la prédiction. L'arrêt de l'item 2 à domicile vient du lavage immédiat après le contact. Décision : reprendre l'item 2 avant de monter.
• Tâches : item 2 une fois par jour, 30 minutes sans lavage, noter avant, pic et après. Compter les demandes de réassurance à Julien.

Séance 7

• En-tête : séance 7, 60 minutes, Camille, puis Julien présent les 20 dernières minutes, au cabinet.
• Retour sur les tâches : item 2 fait cinq jours sur sept, pic passé de 60 à 40 en fin de semaine. Entre quatre et six demandes de réassurance par jour selon son carnet. Le lavage différé de l'item 3 a tenu une heure, puis lavage long.
• Exercice du jour : item 5, 35 minutes, in vivo.
• Prédiction : « je ne pourrai pas m'arrêter à un seul lavage ». Constat : un seul lavage, plus long que prévu.
• Anxiété : avant 70, pic 80, après 50.
• Prévention de la réponse : lavage unique tenu, durée 45 secondes au lieu de 20 (rituel partiel, noté). Une demande de réassurance au praticien, signalée et non répondue sur le fond, comme convenu.
• Accommodation familiale : Julien lave son linge à part depuis un an et répond à toutes les questions de propreté. Explication du rôle de la réassurance dans le maintien du TOC. Accord à trois : Julien répond « on avait dit que je ne réponds pas à cette question » et propose une autre activité. Le linge séparé devient l'item 7.
• Analyse : bonne progression sur l'item 2. L'item 5 reste à travailler, la durée du lavage est la cible. L'entourage est désormais associé au plan.
• Tâches : item 2 maintenu trois fois dans la semaine, item 5 en séance suivante. Julien et Camille notent chacun les demandes de réassurance et la réponse donnée.
• Échelle passée par le praticien : Y-BOCS passée en séance 1, score total reporté au dossier initial. Nouvelle passation prévue en séance 10 selon le plan.

Erreurs fréquentes

• Une seule cotation d'anxiété : sans avant, pic et après, on ne voit pas ce qui s'est passé pendant l'exercice.
• Changer d'échelle en cours de suivi : un 7 sur 10 et un 70 sur 100 ne veulent pas toujours dire la même chose pour le patient.
• Écrire « aucun rituel » sans avoir demandé les rituels mentaux, partiels ou différés.
• Oublier la réassurance faite au praticien : elle compte comme un comportement de maintien et se note comme les autres.
• Une hiérarchie figée : jamais mise à jour, ou items maîtrisés effacés.
• Une tâche vague : « s'exposer davantage » ne se vérifie pas. Notez l'item, la fréquence, la durée et ce que le patient ne fera pas.
• Taire l'entourage : sans trace de l'accommodation, on ne comprend plus pourquoi les progrès en séance ne passent pas à la maison.
• Recopier les items d'une échelle standardisée dans la note : le nom, la version, la date et le score total suffisent.

Pourquoi Delta convient à ce suivi

Delta est l'assistant clinique des professionnels de santé mentale, plus qu'un scribe : il garde la mémoire de chaque patient, ce qui compte dans un suivi EPR où chaque séance s'appuie sur la précédente. Pendant la séance, Delta transcrit ce qui se dit, ou bien vous dictez vos observations après la séance. Il génère le compte rendu (résumé court, résumé détaillé, sujets pour la prochaine séance) en tenant compte de l'approche TCC, et met à jour le dossier du patient avec la synthèse du suivi et les objectifs suivis.

En séance de couple ou de famille, Delta distingue les voix, ce qui aide à documenter l'accommodation familiale. Delta ne calcule aucun score : vous passez la Y-BOCS et reportez vous-même le résultat. Les données sont hébergées en France chez un hébergeur certifié HDS, le nom du patient et les informations identifiantes sont pseudonymisés avant l'IA et aucun fichier audio n'est conservé. Pour la Belgique et la Suisse, les données restent en Europe, en France, sur une infrastructure certifiée pour les données de santé. Pour comparer les outils, voyez la page logiciel pour psychologue, la page Delta pour les psychologues ou ce qu'est Delta. Tous nos modèles sont réunis dans modèles de documents cliniques.

Sources

• HAS, Affections psychiatriques de longue durée, troubles anxieux graves (guide ALD 23), juin 2007
• NICE, Obsessive-compulsive disorder and body dysmorphic disorder: treatment (CG31), recommandations, dernière revue le 11 juillet 2024
• Gouvernement de l'Ontario, feuille de soutien sur le traitement en groupe par exposition avec prévention de la réponse