Note de séance de TCC de l'insomnie (TCC-I) : modèle, agenda du sommeil et exemple

La note de séance de TCC de l'insomnie (TCC-I) est la trace écrite de chaque rendez-vous d'un protocole de thérapie cognitive et comportementale de l'insomnie : moyennes de l'agenda du sommeil, efficacité du sommeil calculée, fenêtre de sommeil prescrite, observance, techniques travaillées et consignes jusqu'à la séance suivante.

Les six composantes de la TCC-I et ce qu'il faut en noter

Deux textes servent de base : la recommandation HAS et SFTG de 2006 sur l'insomnie en médecine générale, ancienne mais précise sur les techniques, et la recommandation européenne de 2023 (European Sleep Research Society).

• Psychoéducation. Le cercle vicieux de l'insomnie (rester plus longtemps au lit pour compenser). La HAS écrit : « Il importe en premier lieu d'amener le patient à réfléchir sur le pourquoi de son insomnie. » Notez ce qui a été expliqué et ce que le patient en a retenu.
• Hygiène du sommeil. Insuffisante seule : selon la recommandation européenne, « sleep hygiene on its own does not constitute an evidence-based treatment for insomnia ». Notez les deux ou trois habitudes ciblées, pas une liste générique.
• Contrôle du stimulus. La HAS liste ces consignes : « aller au lit uniquement lorsque la somnolence est ressentie ; sortir du lit lorsqu'il est impossible de s'endormir (ou se rendormir) au bout de 15 à 20 minutes ; […] se lever à la même heure chaque matin, quel que soit le nombre d'heures passées à dormir, même en fin de semaine ; réserver la chambre au sommeil et à l'activité sexuelle, à l'exclusion de toute autre activité ; éviter les siestes ». Suivez chaque consigne une par une : tenue ou non, combien de nuits.
• Restriction du temps passé au lit. Détaillée dans la section suivante.
• Restructuration cognitive. Pour la HAS, elle porte sur la « relation entre situation, pensée et émotions » et les « attitudes et croyance concernant le sommeil » ; « La thérapie cognitive proprement dite, tout comme les approches combinées, relève de praticiens spécialisés. » Notez la pensée mot pour mot, l'alternative et le degré de croyance avant et après.
• Relaxation. Selon la HAS, elle « vise à réduire l'hypervigilance qui peut résulter de conditionnements physiques, cognitifs ou émotionnels ». Notez la technique, la fréquence et le moment de pratique.

Efficacité du sommeil et fenêtre de sommeil : ce que vous calculez

La HAS vise « un coefficient d'efficacité du sommeil ([temps total de sommeil / temps passé au lit] x 100) égal au moins à 85 % », avec l'exemple « 320/450 x 100 = 71,1 % ». Le temps moyen de sommeil se calcule « à partir d'un agenda, tenu pendant au moins 8 jours ». Calculez sur la moyenne de la semaine et notez les moyennes utilisées.

La fenêtre de sommeil est la plage autorisée au lit (coucher, lever fixe). Selon la HAS, « la restriction de sommeil se pratique en retardant l'heure du coucher par tranches de 15 minutes », « en maintenant constante l'heure du lever », et « le temps passé au lit ne doit jamais être inférieur à 5 heures ». La recommandation européenne précise que les protocoles diffèrent sur le temps minimal au lit (« e.g. 4.5, 5 or 6 hr ») et que la fenêtre est ensuite allongée, souvent chaque semaine.

Exemple de protocole publié, pas une règle officielle : le manuel CBTI-M (Cognitive-Behavioral Therapy for Insomnia in the Military, université d'Arizona, révisé en 2019) ajuste ainsi la fenêtre chaque semaine.

• Efficacité au-dessus de 90 % : 15 minutes de plus au lit.
• Entre 85 et 90 % : fenêtre inchangée.
• Entre 70 et 85 % : 15 minutes de moins.
• Sous 70 % : temps de sommeil recalculé et horaires revus.

Ce manuel fixe un minimum de 5 h 30 au lit. Nous conseillons d'écrire la règle retenue dans le dossier dès le début de la restriction. La HAS prévient que la technique est « efficace mais difficile, au moins au début, car la privation de sommeil entraîne une baisse de la vigilance diurne » ; un éventuel arrêt de travail relève du médecin.

L'agenda du sommeil à copier

La HAS propose un agenda sur une ou deux semaines. Une ligne par nuit, remplie au lever, en estimations : le patient ne regarde pas l'heure la nuit.

Rubriques à remplir par le patient, pour chaque nuit

• Date et jour (travaillé ou non).
• Heure de mise au lit, heure d'extinction de la lumière.
• Temps estimé pour s'endormir (minutes).
• Nombre de réveils et durée totale estimée des éveils.
• Heure du réveil final, heure du lever.
• Sieste ou assoupissement (heure, durée).
• Café, thé, alcool : quantité et dernière prise.
• Médicament pris pour dormir : oui ou non, nom et heure, tel que le patient le rapporte.
• Qualité du sommeil et forme dans la journée, de 1 à 5.
• Événement particulier.

Ce que vous calculez ensuite

• Temps passé au lit : du coucher au lever.
• Temps total de sommeil : temps au lit moins l'endormissement, les éveils et le temps entre réveil final et lever.
• Efficacité : temps de sommeil divisé par temps au lit, fois 100.
• Moyennes de la semaine, nuits remplies, nuits exclues et pourquoi.

Modèle de note, séance 1 : bilan initial

En-tête : patient (initiales ou pseudonyme), date, séance 1 de TCC-I, durée, adressé par.

Plainte : endormissement, réveils ou réveil précoce ; ancienneté ; nuits par semaine ; retentissement dans la journée.

Horaires déclarés : coucher et lever, semaine et week-end.

Facteurs d'entretien : temps au lit allongé, siestes, activités au lit, ruminations au coucher, horaires irréguliers, consommations.

Traitements rapportés : notés tels que le patient les rapporte, sans commentaire, avec le médecin qui le suit.

Points à transmettre au médecin : ronflements ou pauses respiratoires rapportés, somnolence dans la journée ou au volant, sensations dans les jambes, humeur, antécédents (épilepsie, trouble bipolaire), grossesse, travail posté. Écrire « recherché, absent » quand c'est le cas.

Formulation : facteurs déclenchants et facteurs d'entretien (voir notre modèle de formulation de cas en 5P).

Objectifs du patient : formulés de façon observable (par exemple « me rendormir en moins de 30 minutes la plupart des nuits »).

Psychoéducation : ce qui a été expliqué, réactions.

Consignes : agenda à tenir au moins 8 jours, lever à heure fixe si déjà décidé.

Prochaine séance : date, ce qui sera repris.

Modèle de note, séances de suivi

En-tête : séance n sur N prévues, semaine du protocole.

Agenda de la semaine : nuits remplies sur 7 ; moyennes (coucher, lever, temps au lit, temps de sommeil, endormissement, éveils) ; nuits exclues et pourquoi.

Efficacité du sommeil : cette semaine et la précédente.

Fenêtre en cours : horaires et date de début.

Observance : nuits où la fenêtre a été respectée, lever fixe tenu ou non, sorties du lit faites ou non, siestes.

Somnolence et conduite : question posée, réponse du patient.

Décision sur la fenêtre : nouvelle fenêtre, règle appliquée, date d'effet. Ou « fenêtre inchangée », avec la raison.

Travail de la séance : pensée et alternative, relaxation, obstacles et solutions.

Objectifs : où en est chacun.

Consignes jusqu'à la prochaine séance et points à reprendre.

Coordination : ce qui a été transmis au médecin, et quand.

Avant de fermer la note, vérifiez que la fenêtre, sa date d'effet et la règle appliquée y figurent.

Pour la trame TCC générale, voir notre modèle de note de séance TCC.

Exemple fictif rempli sur 3 séances

Claire est une patiente fictive de 47 ans, comptable, adressée par son médecin traitant pour une TCC-I.

Séance 1, bilan initial

• Plainte : réveils nocturnes 5 nuits sur 7 depuis deux ans, depuis un changement de poste. Fatigue au travail.
• Horaires déclarés : coucher 23 h, lever 7 h 30 en semaine, 9 h le week-end.
• Entretien : reste au lit éveillée « pour se reposer quand même », téléphone au lit, sieste le dimanche.
• Points vérifiés : ronflements, somnolence au volant, épilepsie, trouble bipolaire : recherchés, absents. Traitement rapporté : aucun.
• Objectifs : se rendormir en moins de 30 minutes la plupart des nuits ; se sentir en forme au travail 4 jours sur 5.
• Consignes : agenda pendant 8 jours, lever à 6 h 45 tous les jours, week-end compris.

Séance 2, début de la restriction

• Agenda : 8 nuits remplies sur 8. Moyennes : temps au lit 8 h 30 (510 min), endormissement 50 min, éveils 90 min, 30 min entre réveil final et lever. Temps de sommeil 340 min (5 h 40).
• Efficacité calculée : 340 / 510 x 100 = 66,7 %.
• Décision : fenêtre fixée à 5 h 45, de 1 h à 6 h 45, à partir du lendemain. Règle notée : celle du manuel CBTI-M (plus 15 minutes au-dessus de 90 %, inchangée entre 85 et 90 %, moins 15 minutes entre 70 et 85 %).
• Travail : contrôle du stimulus (sortir du lit après environ 20 minutes éveillée). Pensée relevée : « si je dors moins de 8 h, je serai incapable de travailler », croyance 80 %.
• Somnolence : baisse de vigilance possible expliquée ; Claire informera son médecin du début de la restriction.

Séance 3, ajustement de la fenêtre

• Agenda : 7 nuits sur 7. Fenêtre respectée 7 nuits sur 7, lever à 6 h 45 tenu 7 jours. Sortie du lit faite 3 fois sur les 4 nuits où elle était nécessaire. Une sieste de 30 minutes le dimanche. Endormissement 15 min, éveils 10 min. Temps de sommeil 320 min (5 h 20) sur 345 min au lit.
• Efficacité calculée : 320 / 345 x 100 = 92,8 % (66,7 % la semaine précédente).
• Somnolence : fatigue en milieu d'après-midi, pas de somnolence au volant rapportée.
• Décision : efficacité au-dessus de 90 %, fenêtre allongée de 15 minutes selon la règle notée, de 0 h 45 à 6 h 45, à partir de ce jour.
• Travail : pensée de la séance 2 revue avec ses propres chiffres (journées tenues avec 5 h 20 de sommeil), croyance 45 %. Début de la relaxation musculaire progressive, une fois par jour, hors du lit.
• Objectifs : rendormissement en moins de 30 minutes 6 nuits sur 7, atteint ; forme au travail 3 jours sur 5.
• À reprendre : la sieste du dimanche, la nuit où Claire est restée au lit éveillée.

Erreurs fréquentes

• Ne pas noter l'observance. Une efficacité qui monte alors que la fenêtre n'est pas tenue ne veut pas dire la même chose.
• Ne pas tracer la fenêtre. Sans horaires ni date de début, impossible de savoir quelle fenêtre a produit quel chiffre.
• Calculer l'efficacité sur une seule nuit, ou sans indiquer les moyennes utilisées.
• Oublier la somnolence, que la recommandation européenne demande de réévaluer pendant tout le traitement, y compris son effet sur la conduite.
• Commenter un traitement médicamenteux. Notez ce que le patient rapporte et renvoyez toute question au médecin.

Quand adresser au médecin

Le diagnostic des autres troubles du sommeil et toute décision sur un traitement relèvent du médecin. Nous conseillons de lui écrire dès qu'un de ces points apparaît et d'en garder la trace (voir notre modèle de courrier du psychologue au médecin).

• Signes d'apnées du sommeil. La HAS cite « ronflements sonores, somnolence diurne, céphalées au réveil, excès de poids ». Pour le syndrome d'apnées du sommeil comme pour le syndrome des jambes sans repos : « adresser le patient à un centre du sommeil ».
• Insomnie rebelle ou atypique. La HAS réserve l'avis du spécialiste du sommeil aux « insomnies rebelles, avec ou sans escalade thérapeutique » et aux « insomnies inexpliquées, atypiques ou évoquant une situation particulièrement complexe ».
• Changement de l'humeur. Selon la HAS, l'insomnie peut « être annonciatrice d'un état dépressif ou d'une décompensation d'un autre trouble psychiatrique (état maniaque ou délirant, etc.) ».
• Épilepsie et troubles aggravés par le manque de sommeil. La recommandation européenne les cite comme contre-indications au contrôle du stimulus et à la restriction.
• Somnolence, notamment au volant, à réévaluer pendant tout le traitement selon la même recommandation.
• Grossesse ou maladies associées. NICE demande une évaluation médicale avant d'orienter ces personnes vers Sleepio (TCC-I numérique), car elles risquent davantage d'autres troubles du sommeil.

Pourquoi Delta convient à un suivi de TCC-I

En TCC-I, la fenêtre de la séance 4 dépend des chiffres des séances 2 et 3. Delta est l'assistant clinique qui garde la mémoire de chaque patient : il rédige le compte rendu à partir de ce qui est dit en séance ou de ce que vous dictez après, en tenant compte de l'approche TCC, et met à jour le dossier (synthèse du suivi, objectifs suivis). Vous faites les calculs, Delta garde la trace de vos chiffres, de vos décisions et des sujets à reprendre ; il ne calcule aucun score.

Données hébergées en France chez un hébergeur certifié HDS, nom du patient pseudonymisé avant l'IA, aucun fichier audio conservé. Le logiciel pour psychologues a une formule gratuite (10 séances par mois) et une formule Pro à 29 € TTC par mois en annuel ou 35 € TTC en mensuel. Voir aussi nos modèles de documents cliniques.

Sources

• HAS et SFTG, Prise en charge du patient adulte se plaignant d'insomnie en médecine générale, recommandations, décembre 2006.
• Riemann D. et al., The European Insomnia Guideline: an update on the diagnosis and treatment of insomnia 2023, Journal of Sleep Research, 2023 (texte intégral en accès libre).
• NICE, Sleepio to treat insomnia and insomnia symptoms (MTG70), 2022.
• CBTI-M, Insomnia Treatment Manual, Therapist Materials, université d'Arizona, révisé en février 2019.