Note de séance TCC du trouble panique : modèle, exposition intéroceptive et exemple

La note de séance TCC du trouble panique est la trace écrite de chaque séance d'un traitement cognitif et comportemental de la panique. Elle consigne les attaques de la semaine, les pensées catastrophiques travaillées, les exercices d'exposition intéroceptive (provoquer volontairement des sensations proches de celles d'une attaque) et d'exposition aux situations évitées, avec des cotations qui permettent de voir la progression d'une séance à l'autre.

Ce que cette page ajoute aux autres modèles

La trame générale d'une note TCC est dans notre modèle de note de séance TCC, la hiérarchie d'exposition dans la note de séance d’exposition pour le TOC. Ici, on se concentre sur ce qui est propre à la panique, c'est-à-dire les sensations du corps comme cible d'exposition, le journal des attaques et la cotation à trois dimensions des exercices. Si vous n'avez pas encore de formulation écrite, commencez par une formulation de cas en 5 P.

Ce que disent les repères officiels

• HAS, guide ALD 23 troubles anxieux graves (juin 2007). Les TCC y sont présentées comme « les psychothérapies de choix » du trouble panique, avec une « durée optimale de 12 à 25 séances de 45 minutes environ ». Les objectifs cités sont d'éviter la survenue des crises, de supprimer l'anxiété anticipatoire et de mettre fin aux conduites d'évitement. Le guide cite l'agenda des attaques de panique parmi les autoquestionnaires utilisables.
• NICE CG113 (Royaume-Uni). La version destinée au public indique 7 à 14 heures de TCC au total, en séances hebdomadaires de 1 à 2 heures, terminées en 4 mois.
• Belgique, Suisse, Irlande. Nous n'avons pas lu de recommandation nationale propre à la note de séance de la panique ; les repères HAS et NICE restent une base utile, à confronter aux règles de votre ordre ou fédération.

Le déroulé type d'une TCC du trouble panique

Les guides nomment les ingrédients (psychoéducation, thérapie cognitive, exposition, régulation de la respiration) sans imposer d'ordre. La trame ci-dessous est un ordre de travail courant, à adapter à votre patient. Pour chaque étape, nous indiquons ce qui mérite d'apparaître dans la note.

1. Psychoéducation et cercle vicieux de la panique

On explique le cercle : une sensation (cœur qui accélère, vertige) est interprétée comme un danger (« je fais un malaise »), la peur augmente, ce qui amplifie les sensations, qui confirment l'interprétation. Le guide de la HAS indique que le patient doit recevoir des explications sur le trouble panique. Dans la note, écrivez le cercle avec les mots du patient, pas une version de manuel. C'est ce schéma personnel que vous reprendrez à chaque exercice.

2. Restructuration cognitive

On travaille les interprétations catastrophiques et leur probabilité perçue. Notez la croyance principale et son degré de conviction de 0 à 100 au début, puis à chaque révision.

3. Exposition intéroceptive

Le patient provoque volontairement, avec vous, les sensations qu'il redoute (essoufflement, vertige, palpitations) pour constater qu'elles sont désagréables mais sans danger. On commence par un test de plusieurs exercices pour repérer ceux qui ressemblent le plus aux attaques, puis on répète ceux-là en séance et entre les séances.

4. Exposition in vivo

On passe ensuite aux situations évitées à cause des sensations (sport, café, chaleur, foule), puis on combine les deux, par exemple monter un escalier vite dans un lieu évité. La hiérarchie se construit comme pour toute exposition graduée.

5. Prévention de la rechute

Dernières séances : bilan des acquis, signes qui doivent alerter, exercices à garder, conduite en cas de nouvelle attaque. Notez ce plan dans la note de fin et remettez-en une copie au patient.

Et la respiration contrôlée ?

La HAS cite la régulation ventilatoire, apprise en 3 à 4 séances. Deux études de Deacon et collègues invitent à la prudence sur la façon de l'utiliser. En 2012, chez 58 participants à forte sensibilité à l'anxiété traités en une seule séance, ajouter respiration diaphragmatique et réévaluation cognitive n'a pas amélioré l'effet de l'exposition intéroceptive seule. En 2013, une enquête auprès de thérapeutes a montré que beaucoup font une exposition à faible dose, associée à la respiration contrôlée, par crainte d'effets indésirables pourtant rarement observés. Nous conseillons donc de noter si le patient utilise la respiration pendant un exercice : c'est peut-être un comportement de sécurité qui empêche d'apprendre que les sensations passent seules.

Avant les exercices : l'avis médical

La fiche du Centre for Clinical Interventions (CCI, Australie) demande d'être en bonne santé physique, de faire vérifier la liste des exercices par son médecin et de ne pas poursuivre en cas de problème de santé que l'effort pourrait compliquer. Nous conseillons de demander un avis médical préalable au médecin du patient avant les exercices qui sollicitent le cœur, la respiration ou l'équilibre, en cas de problème de santé connu, de traitement en cours ou de doute. Notez dans le dossier la date de cet avis. En séance, évitez les combinaisons qui exposent à une chute (tourner puis se lever d'un coup sans appui, par exemple).

Modèle de note de séance du trouble panique (à copier)

En-tête

• Patient : initiales ou code, âge
• Séance n° : date, durée, en cabinet ou à distance
• Phase : psychoéducation, restructuration, exposition intéroceptive, exposition in vivo, prévention de la rechute
• Avis médical pour les exercices : obtenu le ... / à demander

Semaine écoulée

• Attaques : nombre, intensité maximale 0-100, attendues ou inattendues (repris du journal du patient)
• Anxiété anticipatoire : moyenne de la semaine 0-100
• Évitements et comportements de sécurité : nouveaux, abandonnés, maintenus
• Tâches : faites, partiellement faites, non faites, et pourquoi

Croyance travaillée

• Pensée catastrophique : dans les mots du patient
• Conviction : 0-100 en début de séance, 0-100 en fin de séance
• Arguments examinés : en deux ou trois lignes

Exercices intéroceptifs du jour (une ligne par essai)

• Exercice : par exemple respiration rapide, course sur place, paille
• Durée : prévue et réelle (noter si l'exercice a été écourté)
• Intensité des sensations : 0-100
• Anxiété : 0-100 au pic
• Similarité aux attaques : 0-100
• Prédiction avant l'essai et ce qui s'est passé
• Comportements de sécurité observés : s'asseoir, se tenir, respirer lentement, demander si c'est normal

Exposition in vivo (si prévue)

• Situation, durée, anxiété avant, au pic, après, comportements de sécurité retirés

Analyse du praticien

• Ce que la séance confirme ou infirme dans la formulation
• Exercice à garder, à intensifier ou à remplacer

Tâches et suite

• Exercices à faire à domicile : lesquels, combien de fois par jour, pendant combien de temps
• Journal : à remplir après chaque attaque
• Prochaine séance : objectif prévu

Liste de départ des exercices et ce qu'il faut noter

Durées indicatives reprises de la fiche du CCI ; la fiche ne détaille pas les sensations, celles indiquées ici sont les plus fréquentes, à vérifier avec votre patient. Nous conseillons de les essayer vous-même avant de les proposer : vous saurez mieux décrire ce qu'elles font ressentir.

• Respirer vite et fort par la bouche : essoufflement, picotements, tête légère. 1 minute.
• Secouer la tête de gauche à droite, yeux ouverts, puis regarder droit devant : vertige. 30 secondes.
• Tête entre les jambes puis se relever : tête qui tourne, sang qui monte. 30 secondes.
• Courir sur place ou monter des marches : cœur rapide, essoufflement. Durée non indiquée par la fiche, à fixer avec le patient.
• Contracter tous les muscles : tension, tremblements. 1 minute.
• Retenir son souffle : manque d'air. 30 secondes ou autant que possible.
• Tourner sur une chaise pivotante : vertige, nausée. 1 minute.
• Respirer par une paille fine, nez pincé : impression d'étouffer. 1 minute.
• Fixer un point sur un mur ou dans un miroir : sensation d'irréalité. 1 minute 30.

Pour chacun, notez les trois cotations. Ce sont les exercices à similarité élevée (au-dessus de 50 sur 100, par exemple) qui méritent d'être répétés ; un exercice très intense mais peu ressemblant apporte moins.

Journal des attaques de panique (à remettre au patient)

La HAS cite l'agenda des attaques de panique parmi les autoquestionnaires. Voici une version simple, à remplir le plus tôt possible après chaque attaque.

• Date, heure, durée approximative
• Où j'étais, ce que je faisais
• Je m'y attendais : oui / non
• Sensations : cœur rapide, souffle court, vertige, tremblements, chaleur, nausée, picotements, irréalité, autre
• Intensité maximale : 0-100
• Ce que j'ai pensé qu'il allait arriver
• Ce que j'ai fait : partir, m'asseoir, appeler quelqu'un, prendre un médicament, autre
• Ce qui s'est réellement passé ensuite

Ajoutez une ligne par jour pour l'anxiété anticipatoire de 0 à 100, même les jours sans attaque.

Exemple fictif rempli sur deux séances

Patiente fictive, Mme R., 36 ans. Attaques depuis un an, peur d'un problème cardiaque malgré un bilan rassurant chez son médecin. Elle a arrêté le café, la course à pied et monte les escaliers lentement. Formulation et psychoéducation faites aux séances 1 à 3. Le médecin traitant a donné un avis favorable aux exercices.

Séance 4 : test des exercices

• Semaine : 2 attaques, intensité maximale 80, dont une inattendue au réveil. Anxiété anticipatoire moyenne 55. Journal rempli.
• Croyance : « si mon cœur bat trop vite, il va lâcher ». Conviction 70 en début de séance.
• Respiration rapide 1 min : intensité 60, anxiété 50, similarité 40.
• Course sur place 1 min : intensité 70, anxiété 75, similarité 80. Prédiction « je vais devoir m'arrêter ». A tenu la minute ; a posé la main sur la poitrine (comportement de sécurité).
• Chaise pivotante 1 min : intensité 50, anxiété 30, similarité 20.
• Analyse : la peur porte sur le rythme cardiaque. La course sur place est l'exercice cible ; la chaise est écartée.
• Tâches : course sur place 1 min, 3 fois par jour, sans main sur la poitrine. Noter les trois cotations à chaque essai.

Séance 5 : répétition et premier essai in vivo

• Semaine : 1 attaque, intensité maximale 60, attendue (après une montée d'escalier rapide). Anxiété anticipatoire moyenne 40. Exercices faits 15 fois sur 21 prévus.
• Croyance : conviction 50 en début de séance.
• Course sur place 2 min, sans main sur la poitrine : intensité 75, anxiété 45, similarité 75. Prédiction « mon cœur va s'emballer sans s'arrêter ». Le rythme est redescendu en moins de deux minutes au repos.
• In vivo : monter deux étages vite dans l'immeuble du cabinet. Anxiété avant 50, pic 60, après 25.
• Conviction en fin de séance : 35.
• Analyse : l'anxiété baisse à intensité égale, ce qui va dans le sens de la formulation. Prochaine étape : réintroduire un café le matin.
• Tâches : course sur place 2 min, 2 fois par jour ; escaliers rapides 1 fois par jour ; journal.

Échelles : ce que vous pouvez noter

La PDSS (Panic Disorder Severity Scale) sert à suivre la sévérité du trouble panique ; elle n'est pas citée dans le guide de la HAS, qui nomme un inventaire de Beck, l'agenda des attaques et le questionnaire des peurs de Marks et Mathews. Notez dans la note le nom de l'outil, la date de passation et le score que vous avez obtenu selon la cotation de l'auteur. Ne recopiez pas les items dans un document remis à un tiers sans vérifier les droits. Delta ne calcule aucun score : il reprend celui que vous indiquez.

Erreurs fréquentes

• Ne coter que l'anxiété. Sans similarité, on répète des exercices qui ne ressemblent pas aux attaques.
• Arrêter l'exercice aux premières sensations. Nous conseillons de noter la durée réelle : un exercice écourté répété chaque semaine signale un évitement.
• Oublier les comportements de sécurité discrets : main sur le pouls, bouteille d'eau, respiration lente pendant l'exercice.
• Changer d'échelle en cours de suivi (0-10 puis 0-100). Gardez la même du début à la fin.
• Ne pas noter la date de l'avis médical avant les exercices.

Pourquoi Delta convient à ce suivi

Delta est l'assistant clinique des psychologues, plus qu'un scribe : il garde la mémoire de chaque patient. Pendant la séance, il transcrit ce qui se dit, y compris les cotations annoncées à voix haute pendant les exercices ; ou vous dictez vos observations après la séance. Il génère le compte rendu (résumé court, résumé détaillé, sujets pour la prochaine séance) en tenant compte de l'approche TCC, et met à jour le dossier du patient, ce qui permet de retrouver au même endroit l'évolution des attaques et des objectifs. Les données restent en Europe, en France, sur une infrastructure certifiée pour les données de santé (hébergeur certifié HDS), le nom du patient est pseudonymisé avant l'IA et aucun fichier audio n'est conservé. Voir aussi notre page logiciel pour psychologue TCC, nos modèles de documents cliniques et la page Delta pour les psychologues.

Sources

• HAS, guide médecin ALD 23, Troubles anxieux graves (juin 2007)
• NICE CG113, What treatments should I be offered for panic disorder? (information pour le public ; recommandation publiée en janvier 2011, mise à jour en juin 2020)
• Centre for Clinical Interventions, Panic Information Sheet 08, Physical Symptoms and Panic
• Deacon et al., Journal of Cognitive Psychotherapy, 2012, 26(3), 257-269
• Deacon et al., Therapist perceptions and delivery of interoceptive exposure for panic disorder, Journal of Anxiety Disorders, 2013, 27(2), 259-264