Notes de séance en thérapie brève : quoi noter et modèle

La note de séance en thérapie brève est la trace écrite, courte et datée, de ce qui sert à conduire un suivi limité dans le temps : la demande du patient, l'objectif qu'il a formulé en termes concrets, le problème tel qu'il le vit, ce qu'il a déjà essayé, les moments où le problème ne se produit pas, ses propres évaluations sur une échelle, les tâches proposées entre les séances et leur résultat.

Cet article s'adresse aux thérapeutes, psychothérapeutes et psychologues qui pratiquent une thérapie brève, stratégique (dans la lignée de Palo Alto) ou orientée solutions, en France, en Belgique et en Suisse. Si vous utilisez l'hypnose ericksonienne, la trame dédiée se trouve dans notre article sur les notes de séance en hypnose.

Pourquoi une note propre à la thérapie brève

En thérapie brève, le travail porte sur un problème précis et sur un changement observable, dans un nombre de séances souvent limité. La note doit permettre de répondre vite à trois questions en ouvrant le dossier : que veut le patient, qu'est-ce qui a déjà été essayé, et qu'est-ce qui a bougé depuis la dernière fois.

Les deux grands courants n'éclairent pas la même chose. L'approche stratégique issue du Mental Research Institute de Palo Alto s'intéresse à ce que le patient et son entourage font pour résoudre le problème. Sur le site de l'Institut Gregory Bateson, un article reprend la formule de Fisch, Weakland et Segal selon laquelle « tout problème est maintenu par les efforts mêmes que le client et son entourage font pour le résoudre ». L'approche orientée solutions, elle, cherche ce qui fonctionne déjà et ce que le patient veut voir à la place du problème. La trame ci-dessous laisse de la place aux deux.

Ce que la note de thérapie brève suit

1. La demande et l'objectif, formulés concrètement

Notez qui demande et ce qui est demandé, avec les mots du patient entre guillemets. Puis notez l'objectif sous une forme observable. Le manuel de la Solution Focused Brief Therapy Association (version française de 2013) décrit des objectifs utiles comme des objectifs qui « indiquent positivement ce que les clients feront plutôt que ce qu'ils ne feront pas ». Écrivez donc « reprendre le métro seule pour aller au travail » plutôt que « ne plus avoir peur ».

2. Le problème et les tentatives de solution

Décrivez le problème comme une séquence concrète. Puis listez ce que le patient et son entourage ont déjà fait pour le régler, et ce que cela a donné. Dans l'approche de Palo Alto, cette liste est souvent le cœur de la note, car elle oriente l'intervention. Un article de l'Institut Gregory Bateson rappelle la formule de Watzlawick, « le problème, c'est la solution ».

3. Les exceptions

Le manuel de la SFBTA définit l'exception comme « un moment où un problème aurait pu se produire, mais ne s'est pas produit ». Notez-les avec le contexte et ce que le patient a fait différemment.

4. Les échelles notées par le patient

Les questions d'échelle, souvent de 0 à 10, situent le patient par rapport à son objectif, à sa motivation ou à sa confiance. Notez le chiffre que le patient donne, la question exacte posée, et ce que serait pour lui un point de plus. C'est une évaluation subjective, pas un test : il n'y a pas de score à calculer. Gardez la même formulation d'une séance à l'autre pour que la comparaison ait un sens.

5. Les tâches entre les séances et leur résultat

Notez la tâche ou la prescription telle que vous l'avez formulée et si elle a été acceptée, puis à la séance suivante ce que le patient en a fait et remarqué. Le manuel de la SFBTA décrit par exemple une tâche d'observation de première séance qui invite à remarquer « ce qui se passe dans votre vie qui se rapproche de ce que vous souhaitez ».

6. Le nombre de séances prévu et le bilan

Beaucoup de praticiens annoncent un cadre au départ (nombre de séances ou point d'étape) et prévoient parfois une séance de consolidation espacée. C'est une pratique courante, pas une règle commune à tous les instituts. Si vous en fixez un, notez-le, ainsi que chaque point d'étape et la raison de la fin du suivi.

Modèle de note de séance en thérapie brève

Toutes les rubriques ne servent pas à chaque séance.

Trame de séance de suivi

• Identification : patient (initiales ou numéro de dossier), date, numéro de séance sur le nombre prévu.
• Depuis la dernière séance : ce qui s'est amélioré, même un peu, selon le patient.
• Tâche précédente : faite, partiellement faite ou non faite, et ce que le patient a remarqué.
• Problème : situations récentes, décrites comme des séquences concrètes.
• Tentatives de solution : nouvelles tentatives du patient ou de l'entourage, et leur effet.
• Exceptions : moments où le problème ne s'est pas produit et ce qui était différent.
• Échelles : question posée et chiffre donné par le patient, comparé à la séance précédente.
• Interventions : recadrage, questions, recommandations faites en séance.
• Tâche proposée : formulation exacte et réaction du patient.
• Suite : date de la prochaine séance, point d'étape, sujets à reprendre.

Exemple de note de première séance

• Séance 1 sur 5 prévues, point d'étape à la séance 3. Patiente adressée par son médecin traitant.
• Demande : « Je n'arrive plus à prendre le métro, je dois y arriver pour garder mon poste. »
• Objectif concret : faire seule le trajet en métro domicile travail, trois jours par semaine.
• Problème : depuis quatre mois, renonce au métro dès qu'elle voit le quai bondé. Prend un taxi, arrive en retard.
• Tentatives de solution : se raisonner (« ce n'est rien »), demander à son conjoint de l'accompagner, éviter les heures de pointe. Tout cela a réduit les trajets mais pas la peur.
• Exceptions : a pris le métro un dimanche avec sa sœur, « sans y penser ».
• Échelle : 3 sur 10 pour « où vous en êtes de votre objectif ». Un point de plus serait « descendre sur le quai sans repartir ».
• Tâche : observer ce qui est différent les jours où le trajet se passe un peu mieux. Acceptée.

Exemple de note de fin de suivi

• Séance 5 sur 5, dernière séance.
• Objectif initial : trajet seule en métro trois jours par semaine. Selon la patiente, atteint depuis deux semaines.
• Échelles : 3 sur 10 en séance 1, 8 sur 10 aujourd'hui, chiffres donnés par la patiente.
• Ce qui a aidé, selon elle : arrêter de se forcer à « ne rien sentir », prévoir un premier arrêt court.
• Points de vigilance nommés par la patiente : les jours de grève, les trajets inconnus.
• Suite : pas de nouvelle séance prévue. Séance de consolidation proposée dans deux mois si elle le souhaite.

Ce qu'il vaut mieux ne pas noter

• Des interprétations présentées comme des faits. Signalez vos hypothèses comme telles.
• Des détails sur des tiers (conjoint, collègues, enfants) qui ne servent pas au suivi.
• Des jugements sur le patient ou sur sa motivation.
• Des diagnostics qui sortent de votre champ de compétence.

Nous conseillons d'écrire chaque note comme si le patient pouvait la lire un jour. Pour aller plus loin sur la structure générale, voyez notre modèle de notes de séance. Si vous recevez des couples ou des familles, la note de séance systémique sera plus adaptée.

Confidentialité et données de santé

Le secret

L'article 226-13 du Code pénal punit « la révélation d'une information à caractère secret par une personne qui en est dépositaire soit par état ou par profession », d'un an d'emprisonnement et de 15 000 euros d'amende. Pour les thérapeutes dont le titre n'est pas réglementé, l'application de ce texte n'est pas tranchée. Nous conseillons de vous comporter comme tenu au secret, pour toutes vos notes. Notre article sur le secret professionnel et l'IA détaille ce point.

Le RGPD

Vos notes contiennent des données de santé. L'article 9 du RGPD, publié sur le site de la CNIL, range ces données dans une catégorie particulière dont le traitement est interdit, sauf exceptions, dont la prise en charge sanitaire ou sociale, à condition notamment que les données soient traitées par un professionnel de la santé soumis au secret professionnel ou sous sa responsabilité. Nous conseillons de limiter la note à ce qui sert au suivi et de choisir un hébergement adapté aux données de santé. Le RGPD s'applique en France et en Belgique. En Suisse, vérifiez la loi fédérale applicable. Notre guide RGPD pour praticien libéral reprend les points pratiques.

Comment Delta peut vous aider

Delta est l'assistant clinique des professionnels de santé mentale et du paramédical. Vous choisissez comment prendre vos notes. Pendant la séance, Delta transcrit ce qui se dit. Ou, après la séance, vous dictez vos observations. Vous pouvez aussi ajouter des notes écrites.

Delta génère ensuite le compte rendu de séance (résumé court, résumé détaillé, sujets pour la prochaine séance). Il tient compte de votre profession et de votre approche. Il met à jour le dossier du patient, avec la synthèse du suivi et les objectifs suivis, ce qui permet de retrouver tout le suivi et son évolution au même endroit. Delta ne calcule pas de score : les chiffres d'échelle restent ceux du patient. Delta rédige aussi les courriers, attestations et bilans.

Les données sont hébergées en France chez un hébergeur certifié HDS, et le traitement IA se fait en France. Le nom du patient et les informations identifiantes sont pseudonymisés avant l'IA. Aucun fichier audio n'est conservé, les données ne sont jamais utilisées pour entraîner un modèle, et elles sont chiffrées en transit et au repos. Delta fonctionne dans le navigateur, avec une application Mac et Windows recommandée en séance. Pour une vue d'ensemble, lisez qu'est-ce que Delta, et retrouvez nos modèles de documents cliniques par profession.

Sources

• Institut Gregory Bateson, « Les quatre nobles vérités de la thérapie brève », G. Delannoy, 26 mai 2025
• Institut Gregory Bateson, « Le problème, c'est la solution », G. Delannoy, publié en 2020, modifié le 8 avril 2025
• Solution Focused Brief Therapy Association, « La thérapie orientée vers les solutions : manuel de traitement pour la thérapie individuelle », version française, 2013
• Légifrance, Code pénal, article 226-13
• CNIL, RGPD, chapitre II, article 9