Compte rendu de bilan de la déglutition en orthophonie : modèle et exemple

Le compte rendu de bilan de la déglutition est le document que l'orthophoniste (le logopède en Belgique, le logopédiste en Suisse romande) adresse au médecin après avoir évalué comment un patient mange, boit et gère sa salive. Il décrit les mécanismes en cause, le risque observé à chaque texture, les adaptations et le plan de soin.

Le cadre

France : ce que dit la NGAP

La NGAP en vigueur au 1er janvier 2026 (titre IV, chapitre II, article 2) range les bilans concernés ici sous la rubrique « Bilans avec compte rendu écrit obligatoire ». Elle précise que « En cas de bilan orthophonique, en renouvellement, la cotation du bilan est minorée de 30 % ». Aucune ligne ne s'intitule « bilan de la dysphagie ». Les libellés qui peuvent concerner un bilan de la déglutition sont les suivants, copiés tels quels.

• Bilan de la déglutition et des fonctions vélo-tubo-tympaniques : 26 AMO
• Bilan des fonctions oro-myo-faciales et de l'oralité : 34 AMO
• Bilan des troubles d'origine neurologique : 40 AMO

Côté rééducation, la NGAP distingue la « Rééducation de la déglutition dysfonctionnelle, par séance » (9,8 AMO), la « Rééducation des dysphagies, par séance » (12,8 AMO), la « Rééducation des anomalies des fonctions oro-myo-faciales et de l'oralité, par séance » (13,5 AMO) et, chez les patients atteints de pathologies neurologiques, un acte qui inclut explicitement « des fonctions oro-myo-faciales » (15,7 AMO, ou 15,6 AMO pour les pathologies neuro-dégénératives). Le texte rappelle aussi que « Les cotations des actes de cet article ne sont pas cumulables entre elles. »

Nous conseillons de retenir la ligne qui décrit le mieux le motif réel du bilan, de l'écrire en clair en tête du compte rendu et, en cas de doute, de vous renseigner auprès de votre syndicat ou de votre caisse. La valeur de la lettre clé et les règles de cotation sont détaillées dans notre page cotation AMO et NGAP 2026. La NGAP fixe enfin le contenu minimal du compte rendu quand une rééducation suit : il « comprend les objectifs de la rééducation, le nombre et la nature des séances que l'orthophoniste détermine ».

Belgique : l'article 36 de l'INAMI

Le texte coordonné de l'article 36 (en vigueur au 1er août 2024) prévoit la prestation « 706016-706086 Bilan d'évolution pour dysphagie telle que définie plus loin R 35 » (un bilan d'évolution, donc en cours de traitement) et indique que « pour les bénéficiaires visés au § 2, e), un accord peut être donné pour un maximum de 65 séances de traitement individuelles d'au moins 30 minutes ». La prescription pour dysphagie figure dans un tableau qui la réserve à certaines spécialités médicales. Nous n'avons pas pu lire la définition du § 2, e) dans la version consultée : nous conseillons au logopède de vérifier dans le texte coordonné à jour les critères exigés (examen, médecin prescripteur) et de les reprendre noir sur blanc dans le bilan joint à la demande. Pour les codes, voir notre page sur la nomenclature de logopédie (article 36) ; pour le circuit, celle sur la demande d'intervention INAMI.

Suisse

Les règles de prise en charge varient selon l'assureur et le canton : nous conseillons de garder la même structure et d'ajouter en tête la référence de la prescription et de l'assureur.

Le modèle de compte rendu à copier

Les crochets sont à remplacer. Le médecin lit d'abord la synthèse, l'équipe cherche les préconisations.

1. En-tête

• Orthophoniste : [nom, adresse, numéro RPPS ou INAMI]
• Patient : [nom, prénom, date de naissance], lieu de vie : [domicile seul, avec aidant, EHPAD, service hospitalier]
• Prescripteur : [nom, spécialité], date de la prescription : [ ], motif écrit : [ ]
• Type de bilan : [initial ou renouvellement], libellé NGAP retenu : [ ], date(s) de passation : [ ]

2. Motif et plainte

• Plainte du patient, avec ses mots : [ ]
• Plainte de l'entourage ou de l'équipe : [toux aux repas, repas allongés, perte de poids, refus de boire]
• Questionnaire d'autoévaluation éventuel : [nom, version, résultat tel que coté par l'orthophoniste]

3. Anamnèse

• Pathologie principale et date : [AVC, maladie de Parkinson, SLA, cancer ORL, presbyphagie]
• Antécédents utiles : [pneumopathies, intubation, trachéotomie, chirurgie ou radiothérapie cervicale, reflux]
• Traitements pouvant influencer la déglutition ou la vigilance : [d'après l'ordonnance fournie]
• État nutritionnel rapporté : [poids, évolution, compléments nutritionnels]
• Alimentation actuelle : [textures, épaississant, mode d'alimentation, durée des repas, aide humaine]
• Dentition et prothèses : [ ]
• Examens déjà réalisés : [nasofibroscopie, vidéofluoroscopie, avec date et conclusion du médecin]

4. Conditions de l'examen

• Vigilance, compréhension des consignes, fatigue : [ ]
• Posture pendant le bilan : [assis à 90 degrés, fauteuil, lit] et installation de la tête : [ ]
• Respiration au repos : [ ], aide technique : [oxygène, canule]

5. Examen des structures et des fonctions oro-faciales

• Lèvres, langue, joues, voile du palais, mandibule : morphologie, tonus, force, amplitude, symétrie
• Praxies bucco-faciales sur consigne et sur imitation
• Sensibilité endobuccale et réflexes (nauséeux, toux volontaire)
• Gestion salivaire : [bavage, stase, déglutitions spontanées]
• Voix et toux volontaire : [timbre, intensité, efficacité de la toux]

6. Essais alimentaires

Une ligne par essai : texture (niveau IDDSI), volume, ustensile, posture, temps oral, déclenchement, signes pendant et après, conclusion de l'essai.

• Essai 1 : [ ]
• Essai 2 : [ ]
• Essais non réalisés et raison : [arrêt sur signe d'alerte, fatigue, refus]

7. Synthèse et diagnostic orthophonique

• Phases atteintes : [orale préparatoire, orale, pharyngée] et mécanismes probables
• Textures tolérées, textures à risque, textures non testées
• Limites de l'examen clinique : [fausse route silencieuse non exclue]

8. Préconisations de l'orthophoniste

• Textures recommandées (niveaux IDDSI pour les aliments et les boissons) : [ ]
• Posture et installation : [ ]
• Stratégies et manœuvres retenues : [ ]
• Surveillance proposée à l'équipe ou à l'aidant : [signes à signaler, poids, hydratation]
• Suggestions au médecin : [examen instrumental, avis diététique, avis ORL ou neurologique]

9. Projet de soin

• Objectifs : [ ]
• Nombre, nature et fréquence des séances : [ ]
• Date de réévaluation : [ ]

10. Signature et destinataires : [médecin prescripteur, médecin traitant, équipe soignante avec l'accord du patient]

Textures, outils et signes d'alerte

Nommer les textures avec IDDSI

Le cadre IDDSI décrit huit niveaux, de 0 à 7 : les boissons de 0 à 4, les aliments de 3 à 7. Les noms ci-dessous sont ceux des fiches publiées par l'IDDSI (version française de 2022).

• Niveau 0 : Liquide
• Niveau 1 : Très légèrement épais
• Niveau 2 : Légèrement épais
• Niveau 3 : Modérément épais (boissons), Purée fluide (aliments)
• Niveau 4 : Très épais (boissons), Lisse (aliments)
• Niveau 5 : Haché lubrifié
• Niveau 6 : Petits morceaux tendres
• Niveau 7 : Facile à mastiquer, Normal

« Boissons niveau 2, aliments niveau 5 » se comprend de la même façon en cuisine, chez l'aide-soignant et dans la famille, ce qui n'est pas le cas de « mouliné ». L'IDDSI déconseille de modifier ses descripteurs : reprenez les noms tels quels.

Outils : citer seulement ce que vous avez fait passer

L'EAT-10 est un autoquestionnaire de dépistage en dix questions. Sa version française a été validée (Lechien et al., 2019). Si vous l'utilisez, notez la version et le résultat tel que vous l'avez coté.

Signes d'alerte à consigner

• Toux ou raclement pendant ou après la déglutition
• Voix mouillée après la prise
• Reflux nasal, blocage, résidus en bouche après plusieurs déglutitions
• Essoufflement, baisse de vigilance, fatigue croissante au fil du repas
• Dans l'anamnèse : perte de poids, pneumopathies répétées, fièvres inexpliquées

Sans signe pendant l'essai, une fausse route silencieuse reste possible. Les examens instrumentaux (nasofibroscopie de déglutition, vidéofluoroscopie) se demandent au médecin. Le compte rendu peut les suggérer et dire pourquoi ; il ne les prescrit pas.

Exemple rempli (patiente fictive)

Patiente : Mme Odile R. (fictive), 74 ans, vit à domicile avec son mari. Prescripteur : neurologue, motif « troubles de la déglutition, maladie de Parkinson, bilan et rééducation si nécessaire ». Bilan initial.

Plainte : « Je tousse quand je bois vite. » Son mari rapporte des repas plus longs et une perte de 3 kg en six mois. EAT-10 (version française) rempli par la patiente : 14, coté par l'orthophoniste.

Anamnèse : maladie de Parkinson diagnostiquée il y a neuf ans. Une pneumopathie l'an dernier, traitée en ville. Prothèse dentaire complète du haut, stable. Mange comme son mari, boit à la bouteille. Aucun examen instrumental à ce jour.

Conditions : bilan au domicile, en fin de matinée, période « on » selon la patiente. Vigilante, assise à table.

Examen oro-facial : amimie, fermeture labiale suffisante. Mobilité linguale réduite en amplitude et en vitesse, sans asymétrie. Bavage léger en fin de journée rapporté par le mari. Toux volontaire faible. Voix hypophone.

Essais

• Eau, niveau 0, gorgées libres au verre : toux à la deuxième gorgée, voix mouillée ensuite. Essai arrêté.
• Eau, niveau 0, petite gorgée, menton légèrement fléchi : pas de toux sur trois prises, déclenchement lent.
• Boisson niveau 2, à la cuillère puis au verre : pas de signe d'alerte sur cinq prises.
• Compote, niveau 4 : temps oral allongé, quelques résidus sur la langue, éliminés par une seconde déglutition.
• Poisson émietté et légumes fondants, niveau 6 : mastication lente mais efficace, pas de signe d'alerte, quelques résidus éliminés par une seconde déglutition.
• Pain de mie et fromage, niveau 7 : mastication lente, fatigue après quelques bouchées, résidus en vestibule.
• Non testé : textures mixtes (soupe avec morceaux), en raison de la fatigue de la patiente.

Synthèse : dysphagie oro-pharyngée liée à la maladie de Parkinson, avec atteinte de la phase orale (propulsion lente, résidus) et déclenchement pharyngé retardé sur les liquides fluides. Signes d'alerte sur l'eau prise en gorgées libres, absents avec la boisson niveau 2. L'examen clinique ne permet pas d'exclure une fausse route silencieuse, en particulier au vu de la pneumopathie de l'an dernier.

Préconisations de l'orthophoniste

• Boissons niveau 2 pour l'instant ; eau niveau 0 seulement par petites gorgées, menton fléchi, assise, en dehors des moments de fatigue.
• Aliments niveau 6 recommandés en attendant la réévaluation ; éviter les textures mixtes qui associent liquide et morceaux.
• Repas assise à table, sans distraction, en période « on » quand c'est possible ; fractionner si fatigue.
• Le mari signale au médecin toute toux répétée aux repas, fièvre ou nouvelle perte de poids.
• Suggestions au neurologue : examen instrumental de la déglutition, avis diététique pour le suivi du poids.

Projet de soin : rééducation des dysphagies (libellé NGAP « Rééducation des dysphagies, par séance »), 2 séances par semaine. Objectifs : renforcer la propulsion linguale, travailler l'efficacité de la toux volontaire, automatiser la posture menton fléchi, former le mari aux adaptations. Réévaluation dans trois mois ou plus tôt en cas d'alerte.

Erreurs fréquentes

• Un essai sans conditions : sans volume, ustensile et posture, l'essai ne se reproduit pas et la réévaluation ne compare rien.
• « Pas de fausse route » écrit après un essai clinique : écrivez plutôt « pas de signe clinique de fausse route », et rappelez les limites.
• Des préconisations noyées dans la synthèse : l'aide-soignant doit les trouver en un coup d'œil, dans une rubrique à part.
• Rien sur ce qui n'a pas été testé : une texture non testée n'est pas une texture autorisée.

Liste de vérification avant envoi

• Prescription, date, motif et libellé NGAP (ou prestation INAMI) indiqués
• Anamnèse avec pneumopathies, poids, alimentation actuelle et examens déjà faits
• Conditions de l'examen (vigilance, posture, moment de la journée, période « on » ou « off » si utile)
• Chaque essai avec niveau IDDSI, volume, ustensile, posture et signes observés
• Essais non réalisés et raison
• Synthèse avec phases atteintes et limites de l'examen clinique
• Préconisations dans une rubrique séparée, en niveaux IDDSI
• Suggestions d'examens adressées au médecin, sans prescription
• Objectifs, nombre et nature des séances, date de réévaluation
• Destinataires choisis avec l'accord du patient

Pourquoi Delta convient à ce bilan

Pendant le bilan, Delta transcrit ce qui se dit, ou vous dictez vos observations juste après : il rédige le compte rendu dans la structure et le vocabulaire de vos propres bilans, puis garde la mémoire du suivi pour que la réévaluation reparte de là. Delta ne cote pas, ne calcule aucun score et ne choisit pas la ligne de nomenclature : ces décisions restent les vôtres. Les données sont hébergées en France chez un hébergeur certifié HDS, sans conservation de l'audio. Pour comprendre l'outil, lisez ce qu'est Delta.

À lire aussi

• Compte rendu de bilan orthophonique : structure générale
• Compte rendu de bilan d'aphasie : modèle et exemple
• Tous nos modèles de documents cliniques

Sources

• Assurance Maladie, NGAP, version en vigueur du 01/01/2026, titre IV, chapitre II, article 2
• INAMI, article 36 de la nomenclature (logopédie), texte coordonné en vigueur au 1er août 2024
• IDDSI, cadre et descripteurs (licence CC BY-SA 4.0) et fiches patients, version française 2022
• Lechien et al., validation de la version française de l'EAT-10, European Archives of Oto-Rhino-Laryngology, 2019