Notes de séance en addictologie : quoi noter et comment suivre la consommation dans le temps

Pourquoi les notes d'addictologie sont différentes

En addictologie, une note de séance sert aussi à mesurer. La consommation monte, baisse, s'arrête et reprend parfois. Si elle est notée différemment à chaque séance, on ne peut plus dire au bout de six mois si les choses vont mieux.

• Le suivi est long et fait de variations. Une reprise après plusieurs semaines d'arrêt fait partie du parcours de nombreux patients.
• La motivation bouge. Le patient peut vouloir arrêter un jour et ne plus en voir l'intérêt quinze jours plus tard.
• Plusieurs professionnels interviennent. La note doit être lisible par un autre que vous.

Cet article porte sur le suivi, séance après séance. Pour la première consultation et le courrier de synthèse, voyez notre modèle de compte rendu de consultation en addictologie. Pour le cadre général, voyez les notes de séance du psychologue.

Ce qu'il faut noter à chaque séance

Ces rubriques valent pour la plupart des produits. Remplissez-les de la même façon à chaque fois.

Les consommations depuis la dernière séance

Un bloc par produit. Le nombre de jours de consommation, la quantité un jour habituel, le jour le plus fort, et le mode de consommation quand il change le risque. Des chiffres plutôt que « moins qu'avant ».

Les envies et leurs déclencheurs

L'intensité de l'envie de 0 à 10 selon le patient, sa fréquence et les déclencheurs (un lieu, une heure, une personne, une émotion).

Les situations à risque

Celles que le patient a traversées, ce qu'il a fait et si cela a marché. Celles qui arrivent (un mariage, des vacances, une date anniversaire).

Les écarts et les rechutes

Notez ce qui s'est passé avant (situation, émotion, pensée), pendant (quantité, durée), après (comment l'épisode s'est arrêté) et la lecture qu'en fait le patient. « A bu 8 verres samedi soir après une dispute avec sa sœur, s'est arrêté seul le dimanche » dit plus que « rechute ».

La motivation et l'objectif

L'objectif n'est pas toujours l'arrêt. Il peut s'agir de réduire ou de consommer avec moins de risques. Notez l'objectif tel que le patient le formule, et s'il a changé.

La réduction des risques

Ce qui a été abordé pour limiter les dommages, même sans arrêt. Ne pas conduire, éviter certains mélanges, ne pas consommer seul.

La santé et les traitements

Traitement et son suivi, sommeil, humeur, signes de manque. Si vous avez évalué un risque suicidaire, notez ce que vous avez évalué et ce qui a été décidé (voir notre modèle de note d'entretien de crise).

Mesurer la consommation pour pouvoir comparer

Le défaut le plus courant, ce sont des quantités notées en « bières » une fois, en « bouteilles » la suivante. Trois règles l'évitent.

Règle 1. Tout convertir en unités standard

En France, un verre standard contient 10 g d'alcool pur. La HAS donne comme équivalents 10 cl de vin à 12°, 25 cl de bière à 5° ou 3 cl d'alcool fort à 40°. Pour convertir une autre boisson, multipliez le volume en ml par le degré, divisez par 100, puis multipliez par 0,8 pour obtenir des grammes. Une canette de 50 cl à 8° contient ainsi environ 32 g d'alcool, soit un peu plus de 3 verres standard.

Le cannabis n'a pas d'unité standard. Choisissez avec le patient une unité qu'il sait estimer (joints, grammes) et gardez-la. Faute de seuil établi, le groupe de travail de la HAS a retenu un joint par semaine comme niveau significatif pour proposer une intervention brève.

Règle 2. Reconstituer jour par jour sur un calendrier

La méthode de référence est le Timeline Followback (TLFB) de Linda et Mark Sobell, décrit dans un chapitre de référence publié en 1992. Le patient reconstitue sa consommation jour par jour sur un calendrier, en s'aidant de repères (week-ends, jours de paie, fêtes). Selon ses auteurs, la période couverte va en général de 7 jours à 24 mois.

Les formulaires officiels du TLFB, version française comprise, sont protégés par le droit d'auteur, et leurs auteurs demandent une autorisation même pour un usage clinique. Le principe, lui, se pratique avec un calendrier ordinaire. En début de séance, partez d'hier et remontez jour par jour jusqu'à la séance précédente.

Règle 3. Garder la même période de référence

Notez par exemple « sur les 14 derniers jours », et ramenez à 30 jours si le rythme des séances change. Trois chiffres suffisent pour suivre la tendance. Les jours de consommation, le total de verres standard, les jours au-dessus de 2 verres.

Les questionnaires validés, à intervalles réguliers

Notez l'outil, la date et le score total, sans recopier les questions.

• AUDIT (OMS)
  • Ce qu'il mesure. Usage d'alcool sur l'année écoulée, 10 questions.
  • Lecture. Score de 0 à 40, quatre zones (0 à 7, 8 à 15, 16 à 19, 20 et plus). À partir de 20, le manuel de l'OMS oriente vers un bilan spécialisé.
• FACE
  • Ce qu'il mesure. Usage d'alcool, questionnaire court retenu par l'outil de repérage de la HAS.
  • Lecture. Cotation et seuils dans l'outil HAS (mis à jour en 2021).
• CAST (OFDT)
  • Ce qu'il mesure. Usage problématique de cannabis, 6 questions cotées de 0 à 4.
  • Lecture. Un score de 7 ou plus évoque un usage probablement problématique.

Ce sont des outils de repérage, pas de diagnostic. Au début du suivi puis tous les trois mois environ, c'est assez pour voir une tendance.

Les repères de consommation d'alcool en France

Depuis 2019, Santé publique France et l'Institut national du cancer diffusent ces repères. Maximum 10 verres par semaine, maximum 2 verres par jour, et des jours sans consommation dans la semaine. Le message grand public est « Pour votre santé, l'alcool c'est maximum 2 verres par jour, et pas tous les jours ».

Dans la note, ils servent à situer la consommation. L'objectif reste celui que le patient choisit.

Entretien motivationnel : ce qu'il faut garder dans la note

La HAS décrit l'entretien motivationnel comme une approche empathique qui renforce le désir de changement du patient en respectant ses choix et son ambivalence. Quatre éléments méritent une trace écrite.

• Le stade de changement. Le modèle de Prochaska et DiClemente distingue précontemplation (le patient ne voit pas de problème), contemplation (il hésite), préparation, action et maintien. Notez le stade observé et ce qui vous le fait penser. Un retour en arrière se note sans jugement.
• Les phrases du patient, mot pour mot. Le discours-changement regroupe ce qu'il dit en faveur du changement (désirs, capacités, raisons, besoins, engagements). Le discours-maintien, ce qu'il dit en faveur du statu quo. Une ou deux citations, relues trois mois plus tard, montrent l'évolution.
• L'importance et la confiance de 0 à 10. La HAS cite ces échelles parmi les outils de l'intervention brève. Notez les deux chiffres et la raison que donne le patient pour ne pas avoir mis moins.
• Ce que vous avez proposé et sa réaction. Notez surtout ce que le patient en a fait. Une décision qu'il prend lui-même doit apparaître avec ses mots.

Le cadre français : libéral, CSAPA, CJC, ELSA

• CSAPA (centre de soins, d'accompagnement et de prévention en addictologie)
  • Public et fonctionnement. Accès gratuit, anonyme si la personne le souhaite. Évaluation médicale, psychologique et sociale, soins, réduction des risques, traitements de substitution.
  • Conséquence pour la note. Dossier souvent partagé. Écrivez pour être compris de toute l'équipe.
• CJC (consultation jeunes consommateurs)
  • Public et fonctionnement. Accueil anonyme et gratuit des 12 à 25 ans et de leur entourage, dès les premiers stades de consommation.
  • Conséquence pour la note. Distinguez ce qui vient du jeune et ce qui vient de ses proches.
• ELSA (équipe de liaison et de soins en addictologie)
  • Public et fonctionnement. Équipe hospitalière qui voit les patients hospitalisés ou aux urgences et conseille les soignants.
  • Conséquence pour la note. Notes souvent ponctuelles. Indiquez l'orientation proposée et qui prend le relais.
• Cabinet libéral
  • Public et fonctionnement. Psychologue, psychiatre ou médecin addictologue, souvent en lien avec le médecin traitant.
  • Conséquence pour la note. Vous êtes souvent le seul lecteur. Gardez la même structure à chaque séance.

Secret et données sensibles

Les données de santé relèvent d'un régime juridique particulier, que la CNIL justifie par leur sensibilité. En addictologie, les notes peuvent en plus mentionner des comportements illégaux, des tiers ou une procédure judiciaire.

• Notez ce qui sert au soin. Que le patient achète du cannabis est utile. Le nom du vendeur, les lieux et les montants ne le sont pas.
• Désignez les tiers par leur rôle. « Sa sœur », « un collègue », plutôt que des noms.
• Décrivez au lieu d'étiqueter. « Boit tous les jours depuis deux ans » plutôt qu'un mot qui juge la personne. Le patient peut demander à lire son dossier, et d'autres soignants le liront peut-être.
• Séparez le soin et le cadre judiciaire. En cas d'obligation de soins, le contenu des séances reste couvert par le secret. Notre article sur l'attestation de suivi détaille ce qu'on peut écrire.

Voyez aussi nos articles sur le secret professionnel et l'IA et sur la durée de conservation du dossier patient.

Trame de note de séance prête à l'emploi

Copiez cette trame dans votre dossier. Elle tient sur une page.

• Cadre. Date, numéro de séance, lieu, personnes présentes.
• Consommations. Par produit, depuis la dernière séance. Jours de consommation, total en unités standard, jour le plus fort, jours au-dessus du repère, jours sans consommation.
• Envies. Intensité de 0 à 10, fréquence, déclencheurs.
• Situations à risque. Traversées (stratégies utilisées, efficaces ou non) et à venir.
• Écarts ou rechutes. Avant, pendant, après. Lecture du patient.
• Motivation. Stade observé, importance et confiance de 0 à 10, une ou deux phrases du patient.
• Objectif en cours. Arrêt, réduction ou consommation à moindre risque, dans les mots du patient.
• Réduction des risques. Sujets abordés et ce que le patient en retient.
• Santé et traitements. Traitement, sommeil, humeur, manque, évaluation du risque si faite.
• Questionnaire. Outil, date, score (seulement quand il est passé).
• Analyse. Deux ou trois phrases sur la tendance et ce qui la fait bouger.
• Plan. Objectif d'ici la prochaine séance, exercice, relais éventuel, prochain rendez-vous.

Exemple rempli (patient fictif)

M. R., 46 ans, consulte en libéral pour sa consommation d'alcool. Entretien motivationnel et thérapie cognitive et comportementale, une séance toutes les deux semaines. Séance 9, quatrième mois.

• Consommations. Alcool sur les 14 derniers jours, reconstitué jour par jour. 6 jours de consommation, 19 verres standard. Jour le plus fort samedi 4 (7 verres). 2 jours au-dessus de 2 verres, 8 jours sans alcool. Pas d'autre produit.
• Envies. 6/10 vers 19 h en rentrant du travail, 3 à 4 fois par semaine. Déclencheurs, le trajet retour et la fatigue.
• Situations à risque. A remplacé l'apéritif par une marche de 20 minutes 4 soirs sur 5, avec succès. Mariage d'un ami dans trois semaines, qui l'inquiète.
• Écarts ou rechutes. Samedi 4, 7 verres à un repas de famille après une remarque de son père sur son travail. S'est arrêté seul vers 23 h. Le lendemain, « j'ai eu l'impression d'avoir tout gâché ».
• Motivation. Stade action. Importance 8/10, confiance 6/10 (« pas 4, parce que j'ai tenu en semaine »). Cite son fils comme raison principale.
• Objectif en cours. Réduction. Pas d'alcool en semaine, 2 verres maximum le week-end. Inchangé.
• Questionnaire. AUDIT en séance 1, score 21. Prochaine passation en séance 12.
• Analyse. Baisse nette et stable en semaine. Les écarts restent liés aux contextes familiaux. La lecture « tout gâché » d'un écart isolé est à travailler.
• Plan. Préparer le mariage (plan écrit, boissons sans alcool, heure de départ). Garder le calendrier quotidien. Prochaine séance dans 14 jours.

Mises bout à bout, ses notes donnent la courbe du suivi.

• Mois précédant le suivi. 27 jours de consommation, 148 verres standard, 24 jours au-dessus de 2 verres.
• Mois 2. 19 jours de consommation, 81 verres standard, 12 jours au-dessus de 2 verres.
• Mois 3. 15 jours de consommation, 52 verres standard, 6 jours au-dessus de 2 verres.
• Mois 4. 12 jours de consommation, 39 verres standard, 4 jours au-dessus de 2 verres.

Montré en séance, ce relevé aide le patient à voir l'écart du samedi comme un point dans une tendance qui baisse.

Comment fonctionne Delta

Pendant la séance, Delta retranscrit ce qui se dit, puis prépare un compte rendu que vous relisez. Vous pouvez aussi dicter vos observations juste après la séance. Le compte rendu tient compte de votre spécialité et de votre approche thérapeutique, et il s'ajoute au dossier du patient. Le dossier fait ressortir l'évolution propre à votre approche au fil des séances. En addictologie, cela veut dire voir l'évolution de la consommation d'un patient sur plusieurs mois. Delta rédige aussi vos comptes rendus de bilan, courriers et attestations.

Les données sont hébergées en France, chez un hébergeur certifié pour les données de santé (HDS). Le traitement par l'IA, transcription comprise, s'effectue sur des serveurs situés en France. Le nom du patient et les informations identifiantes sont pseudonymisés avant le passage par l'IA, aucun fichier audio n'est conservé, les données ne servent jamais à entraîner des modèles et elles sont chiffrées en transit et au repos. Pour l'information du patient, voyez notre article sur le consentement et la prise de notes par IA.

Questions fréquentes

Sources

• HAS, Outil d'aide au repérage précoce et intervention brève : alcool, cannabis, tabac chez l'adulte (mise à jour 2021)
• HAS, rapport d'élaboration de l'outil de repérage précoce et intervention brève (2014, mis à jour en 2021)
• Santé publique France, Alcool et santé : améliorer les connaissances et réduire les risques (2019)
• Santé publique France, Usage problématique de cannabis : outils et structures pour le repérage et l'accompagnement
• ARS Hauts-de-France, Prise en charge et accompagnement des addictions (2025)
• Babor et al., AUDIT: The Alcohol Use Disorders Identification Test, Guidelines for Use in Primary Care, OMS, 2001
• Sobell L.C., Sobell M.B., Timeline Follow-Back: A Technique for Assessing Self-Reported Alcohol Consumption, Humana Press, 1992
• Nova Southeastern University, Timeline Followback forms
• Prochaska J.O., DiClemente C.C., Stages and processes of self-change of smoking, 1983
• SAMHSA, TIP 35, Enhancing Motivation for Change in Substance Use Disorder Treatment, chapitre 3 (2019)
• CNIL, Qu'est-ce qu'une donnée de santé ?
• Conseil Supérieur de la Santé, Boissons alcoolisées et risques pour la santé (2018)
• CFANT, Consommation d'alcool : « moins c'est mieux » (2026)