Compte rendu de consultation en addictologie : trame, exemple et courrier au médecin traitant

À quoi sert le compte rendu de première consultation

Ce document fixe un point de départ, l'état de la personne le jour où elle arrive. Sans lui, il est difficile de mesurer plus tard ce qui a changé. Il sert aussi à décider (sevrage encadré, orientation, bilan somatique) et c'est la base du courrier au médecin traitant.

On le rédige après la première consultation, en libéral, en CSAPA ou à l'hôpital, ou après un avis demandé par un confrère. L'évaluation tient rarement en une rencontre. Complétez-le sur deux ou trois consultations en datant chaque ajout.

Pour le suivi séance après séance, voyez notre guide des notes de séance en addictologie. Pour l'histoire de vie au sens large, la trame d'anamnèse du premier entretien reste utile.

Le cadre : secret, partage et rôle de chacun

Ce que la personne confie est couvert par le secret professionnel (secret médical pour le médecin, article 7 du code de déontologie des psychologues de 2021 pour le psychologue).

Au sein d'une même équipe de soins, l'article L1110-4 du code de la santé publique permet d'échanger les informations strictement nécessaires, la personne étant informée et pouvant s'y opposer. Hors de l'équipe, son consentement préalable est requis. Le psychologue ne partage que le strictement nécessaire (article 8 de son code).

• Écrivez en sachant que la personne peut demander à lire son dossier. Décrivez des faits et des propos, sans jugement. Voir notre article sur l'accès du patient à son dossier.
• Restez dans votre champ. La prescription, le sevrage médicamenteux et les examens biologiques relèvent du médecin.
• Notez ce qui sert le soin. Les circuits d'achat, les noms de tiers ou le détail d'éventuels délits n'ont pas leur place dans le dossier.

La trame, rubrique par rubrique

Une rubrique sans objet tient en une ligne, mais notez qu'elle a été explorée.

1. En-tête et contexte de la demande

Date, durée, lieu. Qui a adressé la personne. Le contexte, par exemple une obligation de soins décidée par la justice, car la demande ne vient alors pas seulement de la personne. Ce que la personne attend, dans ses mots.

2. Histoire des consommations, produit par produit

Une ligne par produit, y compris le tabac et les médicaments (benzodiazépines, antalgiques opioïdes). Pour une addiction sans produit, comme les jeux d'argent, la même logique s'applique.

• Début. Âge de la première consommation et de la consommation régulière.
• Évolution. Périodes de hausse, d'arrêt et de reprise, avec les événements associés.
• Consommation actuelle. Quantité, fréquence, moments de la journée, sur les 7 derniers jours.
• Mode d'usage. Bu, fumé, sniffé, injecté, avalé. Seul ou en groupe. Partage de matériel.
• Fonction. Ce que le produit apporte (dormir, calmer l'angoisse).

Notez des quantités précises. Pour l'alcool, le verre standard servi au bar contient 10 g d'alcool pur, par exemple 10 cl de vin à 12 degrés ou 25 cl de bière à 5 degrés (HAS). Les repères à moindre risque de Santé publique France sont au maximum 10 verres standard par semaine, 2 par jour, avec des jours sans alcool. « 3 à 4 verres de vin chaque soir » se compare dans six mois, « boit un peu » non.

3. Questionnaires de repérage

Notez le nom, la date et le score, sans recopier les items. L'outil de repérage de la HAS (actualisé en 2021) retient le FACE pour l'alcool, propose le CAST pour le cannabis et mentionne l'ASSIST de l'OMS, qui couvre plusieurs produits. Un score aide à comparer, il ne remplace pas l'entretien.

4. Critères de trouble de l'usage

Le DSM-5 décrit le trouble de l'usage avec 11 critères, recherchés sur les 12 derniers mois. Pour l'alcool, ils couvrent la perte de contrôle (dont l'envie intense), les conséquences sur la vie (obligations, relations, activités abandonnées), les usages à risque (situations dangereuses, poursuite malgré un problème de santé) et les signes pharmacologiques (tolérance, sevrage). Deux ou trois critères correspondent à un trouble léger, quatre ou cinq à un trouble modéré, six ou plus à un trouble sévère.

Listez les critères retrouvés avec un exemple concret pour chacun, puis la sévérité. Psychologue, vous pouvez écrire que le tableau « évoque » un trouble de l'usage, le diagnostic médical restant au médecin.

5. Sevrages, arrêts et rechutes

• Signes de manque actuels (tremblements ou sueurs le matin, besoin de consommer au réveil).
• Sevrages passés et leurs complications (convulsions, hallucinations, confusion).
• Plus longue période sans consommer et ce qui a précédé la reprise.
• Traitements déjà reçus.

Des complications lors d'un sevrage passé, une forte dépendance physique, la prise de benzodiazépines à forte dose ou une grande précarité orientent vers un sevrage encadré, parfois à l'hôpital (La Revue du Praticien, 2021).

6. Troubles psychiques associés

Humeur, anxiété, sommeil, traumatismes, attention, troubles psychotiques, troubles alimentaires. Notez ce qui précède les consommations et ce qui semble en découler, ainsi que les suivis en cours. Voir aussi notre modèle d'examen de l'état mental.

7. Santé somatique

Problèmes de santé connus, traitements, grossesse, dernier bilan. Les points à explorer varient selon les produits (foie pour l'alcool, poumons pour le tabac et le cannabis fumé, hépatite C et VIH en cas d'injection ou de partage de matériel). Le psychologue note ce que la personne rapporte et l'oriente vers son médecin.

8. Situation sociale

Logement, ressources, travail, entourage, enfants à charge, permis de conduire, situation judiciaire liée aux consommations, appuis disponibles. Elle conditionne souvent l'orientation.

9. Évaluation du risque

• Idées suicidaires, antécédents de tentative, accès à des moyens. Si le risque est présent, voir notre note d'entretien de crise.
• Risque de surdose, en particulier en cas de mélanges (alcool, benzodiazépines, opioïdes) ou de reprise après un arrêt.
• Conduite sous l'effet d'un produit.
• Violences subies ou commises, mise en danger d'enfants.

Notez le niveau de risque retenu et ce que vous avez fait. Pour les opioïdes, indiquez si la naloxone (l'antidote des surdoses, dont certaines formes sont délivrées sans ordonnance en pharmacie) a été proposée.

10. Motivation et objectif de la personne

Ce que la personne veut changer, avec ses mots. L'outil de la HAS propose d'évaluer sur une échelle l'importance du changement pour elle et sa confiance dans sa capacité à y arriver. Notez les deux chiffres. La HAS rappelle aussi que la rechute est plus souvent la règle que l'exception.

11. Synthèse

Trois à cinq phrases. Produit principal et autres produits, sévérité, risques prioritaires, troubles associés à explorer, point de vue de la personne. C'est ce que relira un collègue pressé.

12. Projet de soins et orientation

L'objectif se décide avec la personne. La Société française d'alcoologie (recommandations de 2015) demande d'accepter l'objectif choisi par le patient lors de l'évaluation initiale, réduire ou arrêter. Notez-le avec les étapes prévues et le prochain rendez-vous.

• Forte dépendance physique, sevrage compliqué par le passé. Avis médical avant tout arrêt, sevrage encadré, parfois hospitalier.
• Besoin d'un suivi médical, psychologique et social. CSAPA, accueil anonyme et gratuit.
• Personne éloignée du soin, risque infectieux. CAARUD, pour la réduction des risques.
• Traitement médicamenteux à discuter. Médecin traitant, addictologue ou psychiatre.
• Trouble psychique au premier plan. Psychiatre ou psychologue, en lien avec le suivi addictologique.

Voir aussi notre modèle de projet thérapeutique individualisé.

Exemple rempli

Cas fictif. Toute ressemblance avec une personne réelle serait fortuite.

En-tête. Première consultation d'addictologie, CSAPA, 50 minutes. Mme R., 46 ans, adressée par son médecin traitant. Sa demande, « boire moins, je n'arrive plus à m'arrêter le soir ».

Consommations. Alcool régulier depuis 8 ans, en hausse depuis sa séparation il y a 2 ans. 4 verres de vin (12 cl) chaque soir du dimanche au vendredi et 7 à 8 le samedi, soit environ 35 à 40 verres standard par semaine. Boit seule, pour « décompresser » et s'endormir. Tabac, 10 cigarettes par jour. Cannabis, quelques joints par an. Pas d'autre produit, pas de benzodiazépines.

Repérage. Questionnaire FACE ce jour, score de 10, à comparer aux prochaines consultations.

Critères sur 12 mois. Boit plus que prévu presque chaque soir. Deux échecs de réduction. Envie forte en fin de journée. Poursuite malgré des disputes répétées avec son ex-conjoint. Tolérance (« il m'en faut plus pour dormir »). Cinq critères, tableau évocateur d'un trouble de l'usage d'alcool d'intensité modérée.

Sevrages. Pas de tremblements ni de sueurs le matin. Aucun sevrage antérieur. Plus longue période sans alcool, 3 semaines en janvier, reprise après une dispute.

Troubles associés. Sommeil difficile et anxiété en fin de journée depuis la séparation. Aucun suivi en cours.

Santé somatique. Bilan sanguin récent prescrit par le médecin traitant, résultats non apportés.

Situation sociale. Cadre, en poste. Deux enfants de 12 et 15 ans en garde alternée. Une sœur soutenante.

Risque. Pas d'idées suicidaires. A conduit deux fois après avoir bu ce mois-ci. Risque abordé, solution trouvée avec sa sœur pour les trajets du soir.

Motivation. Importance 8 sur 10 (« pour les enfants »). Confiance 4 sur 10 (« le soir je craque »).

Synthèse. Trouble de l'usage d'alcool modéré, sans signe de dépendance physique rapporté, à fonction d'apaisement. Risque routier. Tabagisme associé. Motivation forte, confiance faible.

Projet de soins. Mme R. choisit de réduire, avec au plus 2 verres par soir et 2 jours sans alcool par semaine. Arrêt non souhaité pour l'instant, sujet laissé ouvert. Rendez-vous avec le médecin du CSAPA (traitement d'aide, tabac). Suivi psychologique accepté. Courrier au médecin traitant avec son accord. Revue dans 10 jours avec un agenda des consommations.

Le courrier au médecin traitant

Le courrier reprend seulement ce dont le médecin a besoin pour bien soigner la personne.

Avant d'écrire, l'accord de la personne

Pour le médecin consulté, l'article R4127-58 du code de la santé publique (version modifiée en juillet 2026) prévoit d'informer le médecin traitant de ses constatations et décisions, sauf opposition du patient, et de consigner cette transmission dans le dossier. Pour le psychologue, les articles 8 et 15 de son code demandent de ne transmettre que le nécessaire, avec l'assentiment de la personne ou après l'avoir informée.

En pratique, dites en fin de consultation ce que vous allez écrire et ce que vous ne mettrez pas, puis notez sa réponse. Si elle refuse, respectez ce choix et notez que vous lui en avez expliqué l'intérêt.

Ce qu'on y met

• Le motif, la date et qui a demandé la consultation.
• Les produits et les quantités actuelles, en unités claires.
• La conclusion en une phrase.
• Les risques qui concernent le médecin (sevrage, interactions, conduite, surdose).
• L'objectif retenu avec la personne et la suite prévue.
• Ce que vous attendez du médecin, sous forme de question ou de proposition.

Ce qu'on n'y met pas

• Le détail des entretiens et les confidences sans lien avec le soin.
• Les informations sur des tiers (conjoint, enfants, entourage qui consomme).
• Les circuits d'approvisionnement et tout ce qui ressemble à un aveu de délit.
• Les jugements (« déni », « manipulation »).
• Pour le psychologue, toute proposition de traitement médicamenteux.

Exemple de courrier

Suite du cas fictif.

Docteur, j'ai reçu le 2 octobre Mme R., 46 ans, que vous m'avez adressée pour sa consommation d'alcool. Elle décrit 35 à 40 verres standard par semaine, surtout le soir. Le tableau évoque un trouble de l'usage d'alcool modéré, sans signe de manque le matin ni sevrage antérieur. Elle fume 10 cigarettes par jour.

Mme R. souhaite d'abord réduire. Nous avons fixé ensemble un objectif de 2 verres au plus par soir et 2 jours sans alcool par semaine. Je l'ai alertée sur la conduite après avoir bu. Elle verra le médecin du centre et commence un suivi psychologique.

Les résultats de son bilan sanguin récent nous seraient utiles. Mme R. est d'accord pour que je vous adresse ce courrier. Bien cordialement.

Pour une trame de courrier complète, voir le courrier du psychologue au médecin ou le courrier du psychiatre au médecin traitant.

Les erreurs fréquentes

• Des quantités floues. Écrivez des verres, des grammes, des joints, des jours.
• Un seul produit exploré. Le tabac, les médicaments et les mélanges changent les risques.
• Une conclusion sans critères. Elle ne se vérifie pas et ne se suit pas.
• Le sevrage passé oublié. Il pèse dans le choix d'un arrêt encadré.
• Un objectif imposé. Écrire « abstinence » quand la personne veut réduire fragilise le lien de soin.
• Un vocabulaire qui juge. Décrivez ce que la personne dit et fait.
• Un courrier qui recopie le compte rendu. Cinq lignes utiles suffisent souvent.

Comment fonctionne Delta

Delta est un assistant IA pour les professionnels de santé mentale et les praticiens paramédicaux. Pendant la consultation, Delta retranscrit ce qui se dit, puis prépare un compte rendu que vous relisez. Vous pouvez aussi dicter vos observations juste après. Le compte rendu s'ajoute au dossier du patient.

Delta tient compte de votre spécialité et de votre approche thérapeutique. En addictologie, le dossier fait ressortir l'évolution propre à ce suivi, par exemple celle de la consommation du patient sur plusieurs mois. Delta rédige aussi vos comptes rendus de bilan, courriers et attestations, que vous relisez avant envoi.

Les données sont hébergées en France, chez un hébergeur certifié pour les données de santé (HDS). Le traitement par l'IA, transcription comprise, s'effectue sur des serveurs situés en France. Le nom du patient et les informations identifiantes sont pseudonymisés avant le passage par l'IA, aucun fichier audio n'est conservé, les données ne servent jamais à entraîner des modèles et elles sont chiffrées en transit et au repos. Pour l'information du patient, voir notre article sur le consentement à la prise de notes par IA.

Questions fréquentes

Sources

• HAS, Outil d'aide au repérage précoce et intervention brève : alcool, cannabis, tabac chez l'adulte (actualisé en 2021)
• HAS, rapport d'élaboration de l'outil de repérage précoce, 2014, actualisé en 2021 (PDF)
• Santé publique France, Alcool et santé : améliorer les connaissances et réduire les risques (2019)
• NIAAA, Alcohol Use Disorder: A Comparison Between DSM-IV and DSM-5
• Conseil national de l'Ordre des médecins, article 58 du code de déontologie médicale (R4127-58)
• Code de déontologie des psychologues, version actualisée de 2021 (PDF)
• MACSF, Secret médical partagé et équipe de soins (articles L1110-4 et L1110-12 du code de la santé publique)
• ARS Île-de-France, Établissements médico-sociaux de prise en charge des conduites addictives (CSAPA, CAARUD)
• La Revue du Praticien, Sevrage alcoolique : comment faire en pratique ? (2021)
• Ordre national des pharmaciens, Surdosage et overdose d'opioïdes : point de l'ANSM sur la naloxone (2023)