Notes de séance en thérapie de pleine conscience : quoi noter, trame et exemple

Pourquoi la note change en pleine conscience

Dans une psychothérapie classique, la note résume surtout ce qui a été dit et ce que vous en comprenez. En pleine conscience, une bonne partie du travail se fait en pratiquant, en séance puis à la maison entre deux rendez-vous. La note doit donc garder la trace de ce qui a été pratiqué, de ce que le patient en a vécu et de ce qu'il fait chez lui. Sans cela, il devient difficile de savoir, trois mois plus tard, d'où viennent les progrès ou quelle pratique ne convient pas.

Pour le cadre général des notes du psychologue (contenu, statut, conservation), voyez notre article Notes de séance du psychologue : cadre, contenu et modèle.

Séance individuelle ou programme de groupe

La pleine conscience intégrée à un suivi individuel

Beaucoup de praticiens intègrent des exercices de pleine conscience à un suivi individuel, quelle que soit leur approche. Il n'y a pas de programme fixe. Vous choisissez les pratiques selon le patient et le moment du suivi, et la note garde la trace de ce qui a été proposé et de ce qui a aidé. Si vous travaillez en thérapie d'acceptation et d'engagement, voyez aussi nos notes de séance en ACT.

Les programmes de groupe : MBSR et MBCT

• La MBSR (réduction du stress basée sur la pleine conscience) a été mise au point à la fin des années 1970 au centre médical de l'université du Massachusetts par Jon Kabat-Zinn. Le programme décrit par l'université d'État de Pennsylvanie comprend une séance d'orientation, huit séances hebdomadaires de deux heures et demie à trois heures et une journée de retraite en silence de sept heures entre la sixième et la septième séance.
• La MBCT (thérapie cognitive basée sur la pleine conscience) est une adaptation de la MBSR par Zindel Segal, Mark Williams et John Teasdale, pour des personnes qui ont vécu des épisodes dépressifs répétés. Selon le NICE, elle compte en général 8 séances sur 2 à 3 mois, avec 8 à 15 participants. Un service du NHS à Oxford la décrit en huit séances hebdomadaires de deux heures, avec une pratique quotidienne à la maison.

Ce qu'il faut noter à chaque séance

Les pratiques proposées en séance

Notez le nom de la pratique, sa durée et si elle était guidée. Par exemple « exploration corporelle allongée, 30 min, guidée ». Ajoutez les adaptations faites, comme garder les yeux ouverts, raccourcir la pratique ou rester assis.

Ce que le patient en a vécu

Notez ce qu'il a remarqué avec ses mots, entre guillemets quand une phrase est parlante. Distinguez les sensations du corps, les pensées qui sont venues et la façon dont il s'est situé par rapport à elles. « J'ai vu que je repartais dans mes scénarios et j'ai pu revenir au souffle » en dit beaucoup sur l'évolution du suivi.

La pratique à domicile et sa régularité

C'est souvent la rubrique la plus utile pour suivre l'évolution. Notez le nombre de jours de pratique depuis la dernière séance, les pratiques faites, leur durée approximative et ce qui a aidé ou gêné. Notez les chiffres tels que le patient les donne, sans les juger. « Deux fois, et j'ai culpabilisé le reste du temps » est une information clinique, pas un échec.

Le NICE rappelle que les participants à un groupe doivent être prêts à faire ce travail à la maison, notamment avec des audios de méditation guidée. C'est un point à vérifier avant d'orienter un patient vers un programme.

Les difficultés

Ennui, somnolence, agitation, impression de « mal faire », manque de temps, pratique abandonnée après un événement. Ces obstacles sont fréquents. Les noter permet de voir s'ils reviennent et ce qui a été proposé.

Le lien avec les objectifs

Terminez par une ou deux lignes qui relient la séance aux objectifs du suivi. En prévention de la rechute dépressive, par exemple, notez si le patient repère mieux ses premiers signes de baisse d'humeur et ce qu'il prévoit de faire. Puis notez la pratique proposée d'ici la prochaine séance.

Effets indésirables : ce que dit la littérature et quoi noter

C'est la rubrique que les trames oublient le plus souvent. Deux travaux aident à se faire une idée.

• Farias et ses collègues (2020) ont rassemblé 83 études et 6 703 personnes ayant pratiqué la méditation. La prévalence globale des effets indésirables était de 8,3 %, avec de grands écarts selon le type d'étude (3,7 % dans les études expérimentales, 33,2 % dans les études observationnelles). Les plus souvent signalés étaient l'anxiété, la dépression et des troubles cognitifs, y compris chez des personnes sans antécédent psychiatrique.
• Britton et ses collègues (2021) ont interrogé 96 personnes après un programme de pleine conscience de huit semaines. 58 % ont signalé au moins un effet indésirable lié à la méditation, 37 % un effet qui a gêné leur fonctionnement et 6 % des effets qui ont duré plus d'un mois. Les effets gênants étaient liés à un état d'activation mal régulé (anxiété, hyperstimulation ou émoussement des émotions). Attendre une plainte spontanée ne suffisait pas, des questions précises posées en privé en faisaient ressortir davantage.

Le NICE note aussi que la pleine conscience en groupe peut être difficile pour les personnes qui ont des pensées intenses ou très pénibles, ou pour qui porter l'attention sur le corps est difficile. Pour la note, cela donne quelques réflexes.

• Posez régulièrement une question précise (« Est-ce qu'une pratique vous a angoissé ou fait revenir des souvenirs pénibles ? ») et notez la réponse, même négative.
• Si un effet apparaît, notez sa nature (anxiété, souvenirs qui reviennent, sensation d'irréalité, sommeil, humeur plus basse), la pratique concernée, sa durée et son retentissement.
• Notez ce que vous avez adapté. Pratique plus courte, yeux ouverts, attention sur les sons ou les appuis plutôt que sur la respiration, pause ou réorientation.
• Notez le suivi de cet effet à la séance suivante.

Suivre l'évolution d'une séance à l'autre

C'est en relisant plusieurs notes à la suite qu'on voit si le suivi avance. Quelques éléments, notés de la même façon à chaque séance, rendent cette relecture facile.

• La régularité de la pratique. Le nombre de jours de pratique par semaine se compare d'un coup d'œil sur plusieurs semaines.
• La relation aux pensées. Les phrases du patient montrent le chemin parcouru, par exemple passer de « je suis nul » à « j'ai encore cette pensée que je suis nul ».
• Les signes précoces de rechute. Gardez la liste des signes que le patient a appris à reconnaître et de ce qu'il prévoit de faire, et mettez-la à jour.
• Les questionnaires. Si vous en utilisez un (humeur, anxiété, pleine conscience), notez son nom, le score et la date, toujours aux mêmes moments du suivi.

À la fin du suivi, ces éléments permettent d'écrire vite une synthèse de fin de suivi.

Ce que disent les recommandations sur la MBCT

Au Royaume-Uni, le NICE

La recommandation NG222 du NICE sur la dépression de l'adulte (juin 2022) cite la MBCT à deux endroits. Pour une dépression peu sévère, la « pleine conscience et méditation en groupe » figure parmi les traitements de première intention possibles, avec un programme comme la MBCT.

Pour prévenir la rechute, la recommandation 1.8.5 vise les personnes en rémission après un antidépresseur seul et jugées à risque plus élevé. Elle propose d'envisager de poursuivre l'antidépresseur, de suivre une TCC en groupe ou une MBCT pour celles qui ne veulent pas poursuivre le médicament, ou de combiner les deux. La recommandation 1.8.6 demande que ce programme vise explicitement les compétences de prévention de la rechute, en général en 8 séances sur 2 à 3 mois, avec des séances de suivi possibles sur les 12 mois suivants.

En France, la HAS

Dans sa recommandation de 2017 sur l'épisode dépressif caractérisé de l'adulte en premier recours, une note de bas de page indique que « la thérapie de pleine conscience (« mindfulness ») est une TCC indiquée dans la prise en charge de la récidive (récurrence) d'un EDC ». Nous n'avons pas trouvé de recommandation de la HAS consacrée à la MBCT.

Ce que montrent les données

Une méta-analyse publiée en 2016 dans JAMA Psychiatry (Kuyken et ses collègues, 9 essais, 1 258 patients) a trouvé un risque de rechute dépressive plus faible sur 60 semaines après une MBCT que sans MBCT (rapport de risques de 0,69), et aussi face à des traitements actifs (0,79). Si le suivi vise à prévenir la rechute, écrivez-le dans la note et notez à chaque séance ce qui s'y rapporte.

Trame de note de séance prête à l'emploi

Cette trame convient à une séance individuelle. En groupe, utilisez-la pour la note de chaque participant en allégeant les rubriques.

• Séance. Date, numéro, durée, cabinet ou visio. Pour un programme, la séance du programme (par exemple 4 sur 8).
• État à l'arrivée. Humeur et événements depuis la dernière séance, en deux ou trois lignes. Score d'un questionnaire si vous en utilisez un.
• Pratique à domicile. Nombre de jours sur 7, pratiques faites, durée approximative, ce qui a aidé ou gêné.
• Pratiques en séance. Nom, durée, guidée ou non, adaptations.
• Expérience rapportée. Sensations, pensées, émotions, et façon dont le patient s'est situé par rapport à elles. Une ou deux citations.
• Difficultés. Obstacles en séance ou à la maison et ce qui a été proposé.
• Effets indésirables. Question posée et réponse. Si un effet est présent, nature, pratique concernée, durée, retentissement, adaptation.
• Lien avec les objectifs. Ce que la séance apporte aux objectifs, par exemple les signes précoces de rechute repérés.
• Pour la prochaine fois. Pratique proposée, date du prochain rendez-vous, point à reprendre.

Ces rubriques se rangent aussi dans un format SOAP, DAP ou BIRP, comme le montre notre article Note de séance SOAP, DAP, BIRP. Pour d'autres approches, voyez nos modèles de documents cliniques.

Exemple de note remplie (cas fictif)

M. R., 46 ans, a vécu trois épisodes dépressifs. Il est en rémission depuis quatre mois, ne souhaite pas reprendre d'antidépresseur et consulte pour éviter une rechute. Le suivi est individuel et intègre des pratiques inspirées de la MBCT.

• Séance. Séance 6, 50 min, au cabinet.
• État à l'arrivée. Semaine chargée, une réunion tendue mardi. Dort bien. « Moins de ruminations le soir que le mois dernier. »
• Pratique à domicile. Exploration corporelle 4 jours sur 7 (environ 20 min, le matin). Espace de respiration de 3 minutes utilisé 2 fois, dont une après la réunion. Deux jours sautés « par manque de temps ».
• Pratiques en séance. Méditation assise, respiration puis sons, 15 min, guidée. Espace de respiration de 3 minutes en fin de séance.
• Expérience rapportée. Pensées sur la réunion revenues plusieurs fois. « J'ai vu que je refaisais la réunion dans ma tête, et j'ai pu revenir aux sons. » Tension dans les épaules notée sans chercher à la faire partir.
• Difficultés. Somnolence quand il pratique le soir. Proposé de garder la pratique le matin.
• Effets indésirables. Question posée sur un malaise ou des souvenirs pénibles pendant les pratiques. Répond non.
• Lien avec les objectifs. Repère deux signes qui précédaient ses épisodes, le retrait social et les réveils vers 4 h. Liste mise à jour. Prévoit d'en parler à sa compagne et de reprendre contact si ces signes durent plus d'une semaine.
• Pour la prochaine fois. Méditation assise 20 min, 6 jours sur 7, le matin. Espace de respiration après les situations tendues. Prochaine séance dans 15 jours.

En groupe : une note par participant

Une seule note pour la séance ne suffit pas, car chaque participant a son dossier et son évolution. Une organisation simple fonctionne bien.

• Une note de groupe par séance. Date, séance du programme, pratiques proposées, thème travaillé, présents et absents.
• Une note courte par participant. Sa pratique à domicile, ce qu'il a partagé de son expérience, ses difficultés, tout effet indésirable et ce qui est à reprendre avec lui. Trois à six lignes suffisent souvent.
• Aucun nom d'un autre participant dans la note individuelle. Si un échange compte, décrivez-le sans nommer la personne (« en réponse à un autre participant »). Cela protège la confidentialité du groupe.
• Les absences. Notez-les dans la note du participant, avec ce qui a été proposé pour rattraper la séance.

Comment fonctionne Delta

Delta est un assistant IA pour les professionnels de santé mentale et les praticiens paramédicaux. Pendant la séance, Delta retranscrit ce qui se dit, puis prépare un compte rendu de séance que vous relisez. Vous pouvez aussi dicter vos observations juste après la séance. Le compte rendu tient compte de votre spécialité et de votre approche thérapeutique. Il s'ajoute au dossier du patient, qui fait ressortir l'évolution propre à cette approche au fil des séances. Delta rédige aussi vos comptes rendus de bilan, courriers et attestations.

Les données sont hébergées en France, chez un hébergeur certifié pour les données de santé (HDS). Le traitement par l'IA, transcription comprise, s'effectue sur des serveurs situés en France. Le nom du patient et les informations identifiantes sont pseudonymisés avant le passage par l'IA, aucun fichier audio n'est conservé, les données ne servent jamais à entraîner des modèles et elles sont chiffrées en transit et au repos. Pour l'information du patient, voyez notre article sur le consentement et la prise de notes par IA.

Questions fréquentes

Sources

• NICE, Depression in adults: treatment and management (NG222), 2022
• NICE, NG222, version PDF (recommandations 1.8.5 et 1.8.6, tableau 1)
• HAS, Épisode dépressif caractérisé de l'adulte : prise en charge en soins de premier recours, 2017
• Oxford Health NHS Foundation Trust, Mindfulness Based Cognitive Therapy Class
• MBCT.com, About MBCT
• Penn State College of Medicine, Mindfulness-Based Stress Reduction (MBSR)
• Kuyken W. et al., JAMA Psychiatry, 2016;73(6):565-574
• Farias M. et al., « Adverse Events in Meditation Practices and Meditation-Based Therapies: A Systematic Review », Acta Psychiatrica Scandinavica, 2020
• Brown University, sur l'étude de Britton W.B. et al., Clinical Psychological Science, 2021